Un caz de chist hidatic abdominal cu localizãri multiple

Prezentarea cazului
Bolnava N.S. din Bucuresti, în varstã de 45 ani, s-a internat în Clinica de Chirurgie "Colentina" la data de 14.08. 2002 (F.O. 21572) prin transfer din Clinica de Boli Parazitare unde a primit o curã de tratament paraziticid cu Albendazol pentru hidatidozã peritonealã multiplã descoperitã echografic în urmã cu 2 sãptãmani, cand pacienta a fost exploratã pentru prezenta unor dureri recent apãrute la nivelul hipogastrului si flancului abdominal stang.
Antecedente heredo-colaterale si personale: nesemnificative.
Examenul general ne prezintã o bolnavã cu înãltimea de 1.66 m si greutatea de 75 kg, constientã, cu semne de compresiune gastricã (greatã, vãrsãturi) si intestinalã (tranzit încetinit).
Examenul pe sisteme si aparate nu retine elemente deosebite cu exceptia celor prezentate la examenul local; TA = 140/80 mmHg, puls = AV = 78 b/min; curbe clinice normale.
Examenul local (abdominal), pe langã acuzele subiective (jenã dureroasã în hipogastru si flancul stang), gãseste un abdomen usor destins de volum, meteorizat, dureros la palparea profundã a hipocondrului si flancului stang, cu palparea în hipogastru a unei formatiuni tumorale rotund-ovalare mobile cu diametrul de 15/20 cm. Hepatomegalie (margine superioarã în spatiul V pe linia medioclavicularã, margine inferioarã la 4 cm sub rebord). Splenomegalie de gradul II.
Tuseul genital si tuseul rectal: în limite normale.
Probele bioumorale uzuale (hemoleucogramã, biochimie hepato-renalã, etc.) în limite normale, cu exceptia unei eozinofilii de 8 % si a testelor serolo-gice pozitive (reactia Cassonni).
ECG si Rx cord-pulmon în limite normale.
Echografia abdomino-pelvinã retine urmãtoarele:
- ficat cu LS = 5.6 cm, LC = 2.1 cm, LD = 10.9 cm, prezentand formatiune hipoechogenã neomogenã cu zone hiperechogene sugerand un CHH cu vezicule fiice si diametru de 11.16 / 8.43 cm (fig. 1);
- splinã: ax lung = 15.77 cm, prezentand la polul superior un CH cu diametrul de 8.7 / 7.6 cm (fig. 2), care vine în contact cu lobul stang hepatic;
- chist liber în cavitatea peritonealã subombilical cu diametrul de 14.13 / 9.8 cm (fig. 3);
- pancreas normal;
- colecist alungit, cudat, fãrã calculi;
- VP = 1.01 cm, CBP = 0.5 cm;
- RD: ax lung = 10.6 cm, cu nisip în cantitate moderatã în toate grupele caliciale;
- RS: ax lung = 15.77 cm, cu nisip similar celuilalt;
- VU destinsã, cu aspect echografic normal;
- uter: ax lung = 10.4 cm (aspect fibromatos).
Informatiile oferite de examenul clinic, bioumoral si echografic, precum si accentuarea suferintei pacientei, nu au permis efectuarea unui CT abdominal, în conditiile supraaglomerãrii agendelor de programare la putinele laboratoare functionale la acel moment în capitalã.

Figura 1	Figura 2	Figura 3
Figura 4	Figura 5	Figura 6

Consultul ATI considerã un risc anestezico-chirurgical ASA 2 si indicã AG cu IOT pe pivot de izofluran.
S-a intervenit chirurgical pe data de 15.08.2002 (protocol nr. 1061), printr-o incizie medianã xifo-subombilicalã, justificatã de localizarea multiplã a hidatidozei abdominale. Examenul intraoperator a constatat:
- chist voluminos la nivelul marelui epiploon (diametru ~ 30/20 cm), în contact cu colonul transvers pe care îl angula (fig. 4, 5);
- un prim chist hidatic hepatic situat la nivelul segmentului II, dezvoltat spre hipocondrul stang, care comprima fornixul gastric, esofagul abdominal si venea în contact strans cu polul superior al splinei ce era crescutã de volum - splenomegalie gradul II (fig. 8, 9);
- pe fata diafragmaticã a lobului drept hepatic, în segmentele IV, V si VIII, s-a decelat un al doilea chist hidatic, cu diametru de 10/12 cm (fig. 11, 12);
- restul viscerelor intraabdominale au fost normale la examenul vizual si palpator.

Figura 7	Figura 8	Figura 9	Figura 10
Figura 11	Figura 12	Figura 13	Figura 14

Tentative repetate de separare a splinei de chistul hidatic hepatic de segment II, îngreunate si de localizarea acestuia în apropierea hilului splenic (fig. 10), ne-au impus ca solutie tacticã splenectomia de necesitate. Degajarea de pe fornixul gastric gastric si esofagul abdominal a fost relativ facilã, iar chistectomia a fost completatã prin segmentectomie hepaticã II atipicã, cu ligatura elementelor "pe transa de rezectie". Hemostaza se completeazã cu ajutorul unei mese de Tachocomb.
Pentru chistul epiplooic, omentectomia în limite de sigurantã (de cca. 2-3 cm) a produs o îndepãrtare completã si facilã a hidatidozei, probabil secundare, localizate la acest nivel.
Localizarea hepaticã din segmentele IV, V, VIII (fig. 13, 14) s-a tratat prin perichistectomie partialã si drenaj al cavitãtii restante.
Operatia s-a finalizat prin colecistectomie de principiu, evituandu-se astfel o eventualã reinterventie datoratã diskineziei biliare ori litiazei secundare parazitare (1, 2).
Drenajul cavitar s-a exteriorizat extraperitoneal, prin ligamentul rotund al ficatului, dupã tehnica Burlui (3, 5).
Drenajul peritoneal multiplu, în cazul nostru subdiafragmatic stang si drept, subhepatic si al Douglas-ului, este considerat obligatoriu în astfel de cazuri (4).

Rezultate
Evolutia postoperatorie a cazului a fost favorabilã, bolnava reluandu-si din a doua zi alimentatia si mobilizarea. Drenajele au fost minime pe toatã durata spitalizãrii (28 de zile), suprimarea lor fãcandu-se progresiv. Bolnava a fost externatã la cererea sa cu drenajul transligamentar pe loc (deoarece prezenta zilnic 20-30 ml bilã); domiciliul pacientei situat în imediata vecinãtate a spitalului a permis controlul efectuat la fiecare 2 zile, cu suprimarea acestui drenaj la 1 lunã de la externare, dupã ce timp de 1 sãp-tãmanã nu a mai fost productiv.
Buletinul histopatologic nr. 158 977-978 al pieselor trimise descrie urmãtoarele:
- chist hidatic epiploic: tesut conjunctivo-adipos placat pe una din fete de capsulã fibroasã cu zone de sclerohialinizare si infiltrat inflamator cronic polimorf bogat în eozinofile; la anumite niveluri, bandã de celule epitelioide acoperitã în suprafatã de detritus necrotic amorf în care se identificã rari scolecsi morti, membrane proligere si numerosi scolecsi viabili;
- chist hidatic hepatic segment 2: fragment de tesut hepatic placat pe una din fete de perichist alcãtuit din tesut conjunctiv fibros cu zone de sclerohialinizare si minim infiltrat inflamator cronic bogat în eozinofile; restul tesutului hepatic cu minime distrofii hidroprotidice hepatocitare si zone restranse de peliozã hepaticã; spatiile porte din vecinãtatea perichistului cu minimã fibrozã si infiltrat inflamator cronic;
- splinã cu marcatã hiperemie si histiocitozã în pulpa rosie, perisplenitã fibroasã;
- colecist cu leziuni de colecistitã cronicã sclero-atroficã ulcerativã, pericolecistitã sclerogenã;
- epiploon cu hiperemie si fibrozã interstitialã;
- membrane proligere cu detritus necrotic si resturi de scolecsi.
Postoperator, conform conduitei terapeutice de principiu, pacienta a urmat în Clinica de Parazitologie încã douã cure complete de tratament cu Albendazol, pentru consolidarea rezultatelor terapeutice (9).
Controlul clinic, bioumoral si echografic efectuat la 3 luni postoperator oferã relatii normale, cu disparitia cavitãtii hepatice restante si fãrã semne de recidivã hidaticã. Nu s-au semnalat complicatii datorate splenectomiei, pe durata spitalizãrii pacienta fiind sub anticoagulante injectabile subcutan si protectie antibioticã timp de 5 zile postoperator.
Rãmane ca urmãrirea ulterioarã sã arate o apreciere mai obiectivã a conduitei terapeutice adoptate în acest caz.

Discutii
Boala hidaticã este cauzatã de parazitul Taenia Echinococcus, care în forma sa larvarã determinã o tumorã chisticã, localizatã cel mai adesea hepatic (80 %). Localizarea extrahepaticã (20 %) este în special pulmonarã, foarte rar fiind întalnite formele renale, splenice, cardiace, suprarenaliene, intraabdominale, cerebrale, retrooculare, musculare (2, 4, 8, 12). Acest fapt ne-a determinat sã facem si prezentarea acestui caz, în ciuda faptului cã localizarea epiplooicã a chistului hidatic la acest bolnav poate fi atat primarã (foarte rarã), cat si secundarã unei rupturi / fisurãri a chistului hepatic multilocular localizat în segmentele IV, V si VIII. Lipsa oricãrei simptomatologii panã în faza tumoralã a bolii hidatice si doar acuzele "de masã", volumetrice, din anamneza bolnavului, lasã deschisã si varianta localizãrii primare epiplooice. Pe de altã parte, prezenta celei de a doua localizãri, hepato-splenice, aderente la fornixul gastric si esofagul abdominal, dar în contact intim la nivelul hilului si polului superior splenic, înclinã balanta cãtre o rupturã sau fisurare a chistului hepatic principal, inaparentã clinic, cu însãmantare secundarã la nivel omental si hepato-splenic. În acest context, trebuie încã o datã subliniate valoarea si locul principal al tratamentului cu Albendazol, precum si viza sa patogenicã în boala hidaticã (8, 9, 12).
Referitor la terapia chirurgicalã aplicatã, putem face si aici cateva precizãri. Dacã îndepãrtarea chistului epiplooic prin omentectomie minimã nu a pus nici un fel de probleme tehnice si tactice, nu acelasi lucru s-a întamplat cu formele hepatice. Abordul miniinvaziv sau metodele conservatoare de tratament prin drenaj (7, 10, 11) le-am exclus datoritã localizãrilor multiple ale bolii hidatice, cat si datoritã dimensiunilor mari ale formatiunilor chistice. Încercãrile repetate de conservare a splinei, avand în vedere si varsta bolnavei, au esuat si au impus splenectomia tacticã, pentru ridicarea în totalitate a chistului hepato-splenic. Acest sacrificiu a fost necesar si datoritã incertitudinii originii acestui chist, precum si procesului de perisplenitã datorat parazitozei abdominale, obiectivat si prin rezultatul histopatologic. Segmentectomia II atipicã a completat rezectia "în bloc" a tumorii chistice hepato-splenice, fãrã un sacrificiu tisular hepatic semnificativ si cu rezultat anatomopatologic corect.
Situarea profundã, multilocularã si cu exterio-rizare doar pe fata diafragmaticã a principalului chist hidatic hepatic ne-a îndrumat cãtre solutia terapeuticã prezentatã. Dupã inactivarea chimicã a parazitului, s-a practicat perichistectomie polarã superioarã cu golirea continutului, extragerea membranei proligere în totalitate si drenaj cavitar (6, 12). Alegerea cãii extraperitoneale de exterio-rizare a drenului prin tehnica Burlui (5) este o solutie eficientã si care micsoreazã riscul complicatiilor postoperatorii, în special în cazurile previzibile de mentinere a drenajului o perioadã mai lungã de timp (cavitãti restante voluminoase, multiloculare, pe chiste "vechi", calcificate).
Colecistectomia o considerãm "de principiu" în astfel de cazuri, vezicula biliarã putand fi atat rezer-vor de forme parazitare cat si defunctionalizatã în hidatidozele vechi, cu chiste voluminoase, fisurate în cãile biliare (2, 12).
Este ideal ca actul operator sã se practice sub acoperire de tratament antiparazitar, dupã prima sedintã de Albendazol, medicatie care se va aplica si postoperator în cazuri selectionate, dupã consultul interdisciplinar cu medicii din Clinica de Boli Parazitare (9).

Concluzii
1. Numãrul mare de pacienti cu chist hidatic operati în Clinica Chirurgicalã Colentina se datoreste vecinãtãtii si bunei colaborãri cu Clinica de Boli Parazitare.
2. Tratamentul paraziticid modern trebuie sã fie aplicat preoperator tuturor bolnavilor si postoperator în cazuri selectionate.
3. Tratamentul chirurgical trebuie sã urmãreascã obligator cei doi timpi clasici pentru chisturile intrahepatice, cu conservarea pe cat posibil a organelor intraabdominale pentru chisturile cu altã dezvoltare intraperitonealã.
4. Cu toate cã afectiunea este benignã, complicatiile pot fi mortale, iar actul operator trebuie efectuat de chirurgi cu experientã în acest domeniu.
5. Raritatea localizãrii epiplooice si forma particularã hepato-splenicã ne-au determinat sã facem aceastã prezentare.

Bibliografie
1. ANGELESCU N., CRISTIAN D., BORDEA A., JITEA N., RACOVEANU ILEANA - Chist hidatic de cap de pancreas. Chir (Buc), 1997; 92, 5, 325-330.
2. BARNES STEPHEN A., LILLEMOE KEITH D. - Liver Abscess and Hydatid Cyst Disease. Main-got's Abdominal Operations - 10th Edition, Appleton & Lange, New York, 1997.
3. BRÃTUCU E., UNGUREANU D. - Abcese hepatice. Chistul hidatic. Chirurgie Generalã, sub redactia N. Angelescu si P. D. Andronescu. Ed. Medicalã, Bucuresti, 2000.
4. BURCOS T., BORDEA A., STÃNILESCU S., ANGELESCU E., ANGELESCU E. - Localizãri ex-traviscerale ale chistului hidatic. Chirurgia (Buc.) 1999, 94: 55-58.
5. BURLUI D., ROSCA MONICA: Chistul hidatic al ficatului. Tratat de patologie chirurgicalã - vol. VI, sub redactia E. Proca. Ed. Medicalã, Bucuresti, 1986.
6. DRAGOMIRESCU C., LITESCU M., POPESCU V. - Chist hidatic hepatic voluminos al lobului drept la un pacient cu cirozã hepaticã hipertroficã: discutii pe marginea unui caz. Chir (Buc) 1998; 93, 267-271.
7. GHIUR M., GHIUR LUMINIAA, ZBUCHEA A., BARBU FLORENTINA - Chistul hidatic hepatic: metode conservatoare de tratament prin drenaj transhepatic decliv. Chir (Buc.) 1999, 94: 49-54.
8. POPESCU I. - Actualitãti în chirurgia hepaticã. Actualitãti în chirurgie, sub redactia C. Dragomirescu si I. Popescu. Ed. Celsius, Bucuresti, 1998.
9. RÃDULESCU SIMONA, ANGELESCU N., HORVATH T., LAZÃR LIDIA, CREAU CARMEN, POPA LOREDANA, FILIU PATRICIA, ENE V., BURCOS T., IFRIM SILVI, POPA GEORGETA - Studiu clinic al eficientei tratamentului cu albendazol în hidatidoza umanã. Chir (Buc), 1997; 92, 5, 331-335.
10. SABÃU D., DRÃGHICESCU M., IUGULESCU M., AVGHERINO S., MATEI C., STADNICOV O., STOICA T. - Chistul hidatic hepatic în chirurgia miniinvazivã. Chir. (Buc.), 1997; 92, 1, 59-66.
11. SARBU V., UNC O., BRATU MARTA - O nouã tehnicã chirurgicalã în tratamentul chistului hidatic hepatic necomplicat. Chirurgia (Buc.) 1998, 93: 39-42.
12. TICMEANU F., SIMION S., MASTALIER B. - Patologie Chirurgicalã: curs litografiat pentru studentii anulului V. Ed. Tehnoplast Company S.R.L., Bucuresti, 2000.