Tumori pancreatice endocrine

Introducere
Tumorile pancreatice endocrine (TPE) se dezvoltã din sectorul endocrin al pancreasului, reprezentat de formatiuni ovalare constituite din cordoane celulare înconjurate de o retea reticulo-capilarã, insulele Langerhans. Aspectul microscopic este caracteristic: plajã de celule mici, rotunde, cu nuclei uniformi. Desi reprezintã doar 1-2% din masa pancreaticã (1-5), celulele endocrine primesc circa 20% din debitul sanguin al pancreasului.
În functie de tipul de hormon sintetizat, celulele endocrine au fost clasificate: a - secretante de glucagon, reprezintã 15-20% din celulele endocrine, sunt dispuse la periferia insulelor Langerhans si secretã glucagon; ß - secretã insulina, sunt localizate în centrul insulelor Langerhans, reprezintã 60-80% din totalul celulelor endocrine si secretã insulina; d - (5-10%) secretã somatostatin; celulele F (PP) secretã polipeptidul pancreatic (cca. 15% din celulele endocrine); existã si celule enterocromafine care produc serotoninã (3, 6,7). Celulele ß sunt distribuite relativ uniform în glandã, în timp ce a predominã la nivelul corpului si cozii si PP în capul pancreasului (3).
TPE pot fi secretante si nesecretante, unice sau multiple, simptomatice sau asimptomatice, benigne sau maligne. Pot fi sporadice sau în cadrul neoplaziilor endocrine multiple (MEN). Morfopatologic se descriu forme tumorale sau difuze (hiperplazie difuzã) (6-10). Clinica si denumirea lor sunt determinate de tipul de hormon secretat (insulin-om, gastrin-om).

Material si Metodã
Au fost studiate retrospectiv dosarele medicale ale pacientilor cu tumori pancreatice internati în Clinica I Chirurgie. Între 1984 - 2003 au fost internati 454 pacienti cu tumori pancreatice. Am înregistrat numai 10 TPE (2,21%): 4 insulinoame, 2 gastrinoame, 2 TPE în cadrul sidromului Wermer - MEN I si 2 tumori pancreatice endocrine nesecretante. Raportul bãrbati/femei a fost de 1/9, iar vârsta medie de 41,9 ani (28 - 67 ani).

Rezultate
Insulinoamele pancreatice s-au întâlnit la femei cu vârsta medie de 43,2 ani (27 - 67 ani). Diagnosticul pozitiv s-a pus pe baza triadei Whipple, a dozãrii insulinei si a testului hiperglicemiei provocate (curbã platã în toate cele patru observatii). Precizarea localizãrii preoperatorii a TPE a fost posibilã doar în douã cazuri, prin ecografie abdominalã, computer tomografie (Fig. 1) si arteriografie, iar în celelalte cazuri sediul TPE a fost precizat prin ecografie intraoperatorie.
Interventiile chirurgicale s-au efectuat sub anestezie generalã cu I.O.T.; explorarea pancreasului a fost minutioasã si a permis identificarea macroscopicã a tumorii. Aderentele postoperatorii (rezectie gastricã cu anastomozã Billroth I, laparotomie exploratorie pentru insulinom) au impus visceroliza si au îngreunat explorarea pancreasului, în douã cazuri. Dimensiunea tumorii a fost între 1,5 si 3 cm (diametru mediu de 2,25 cm). Localizarea tumorii a fost caudalã (2 obs.) si corporeo-caudalã (2 obs.). Datoritã structurii nodulare a pancreasului adiacent TPE s-au practicat rezectii pancreatice: spleno-pancreatectomie caudalã (2 cazuri), spleno-pancreatectomie corporeo-caudalã (1 caz) si pancreatectomie caudalã cu prezervarea splinei (1 caz) (Fig. 2). Examenul histo-patologic si imunhistochimic au precizat diagnosticul de insulinom (adenom) (Fig. 3), Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu disparitia simptomatologiei.

Am înregistrat numai 2 cazuri de gastrinoame pancreatice tipice (sdr. Zollinger-Ellison) la femei în vârstã de 48 si respectiv 62 ani. În ambele cazuri pacientele au impus interventie chirurgicalã în urgentã (rezectii gastrice) pentru complicatii ale ulcerului (hemoragie si perforatie). Evolutia postoperatorie a fost nefavorabilã, cu dezvoltarea de ulcere peptice recidivate, complicate tot cu hemoragie, pe anastomoza gastro-jejunalã si duoden, care au impus reinterventii, într-un caz chiar totalizarea gastrectomiei. În ambele cazuri diagnosticul nu s-a putut preciza pre- si intraoperator. Evolutia pacientelor a fost nefavorabilã. Necropsia a evidentiat prezenta unor tumori pancreatice endocrine (gastrinom) localizate la nivelul corpului si cozii pancreasului de 1 si respectiv 1,5 cm.
Sindromul Wermer (MEN I) l-am întâlnit la doi bolnavi: o pacientã de 33 ani si un bolnav de 28 ani, care s-au internat pentru complicatii ale ulcerului peptic. În primul caz, interventia în urgentã pentru sindrom peritonitic a evidentiat un ulcer jejunal calos, perforat; s-a practicat enterectomie. Postoperator bolnava prezintã 3 episoade de hemoragie digestivã superioarã care sunt rezolvate conservator. Concomitent, explorãrile paraclinice aratã osteoporozã generalizatã a scheletului, sea turceascã mãritã, tablou biologic de hiperparatiroidie si hipersecretie cu hiperaciditate de peste 200 mEq/l la testul Kay. Cervicotomia exploratorie evidentiazã un adenom paratiroidian triplu si gusã nodularã pentru care se practicã ablatia adenoamelor si lobectomie subtotalã dreaptã. Ecografia pancreaticã este neconcludentã, dar arteriografia supraselectivã splenopancreaticã aratã un nodul hipervascularizat, de 6 mm, situat la nivelul cozii pancreasului. Se reintervine chirurgical si se practicã enucleerea formatiunii. Examenul histopatologic extemporaneu aratã tesut pancreatic fãrã modificãri. În aceste conditii se practicã hemipancreatec-tomie stângã de reducere, conservându-se splina. Examenul microscopic pe cupe seriate aratã adenom pancreatic cu reactie Grimelius pozitivã în nodul (gastrinom) si hiperplazie adenomatoasã în rest. Microscopia electronicã evidentiazã celule endocrine pancreatice cu granule secretorii de glucagon si somatostatinã. Evolutia postoperatorie este dramaticã, cu dezechilibru hidroelectrolitic major, impunând o reanimare energicã. Dupã o perioadã de evolutie relativ favorabilã, pacienta revine cu hemoragie digestivã superioarã; endoscopia evidentiazã ulceratii multiple, superficiale, care sângereazã activ. Cu toate mãsurile de tratament intensiv evolutia este nefavorabilã si bolnava decedeazã. La necropsie se gãseste: adenom hipofizar, hipertrofie si calcificãri în epifizã, hiperplazie timicã, 3 ulcere subvateriene cu diametrul de 1-3 cm, posterioare, penetrante în pancreas, hipertrofie suprarenalã, hipotrofie uterinã, nefrozã, hepatosplenomegalie. Examenul histologic aratã adenom cromofob hipofizar. Al doilea pacient era cunoscut în antecedente cu interventii multiple gastrice pentru ulcer - vagotomie troncularã si gastro-duodenostomie latero-lateralã Jaboulay, hemigastrectomie cu anastomozã Hoffmeister-Finsterer. Tranzitul baritat evidentiazã bont gastric de mãrime medie, cu stazã, nisã ulceroasã pe marea curburã juxtaanastomotic si o altã nisã pe ansa eferentã. Endoscopia confirmã prezenta unui ulcer recidivat gigant, sub gura de anastomozã. Radiografia craniului aratã aspect selar balonizat, cu dimensiuni crescute, pereti subtiri cu dublu contur la nivelul planseului. Ecografia pancreaticã este neconcludentã. Testul Kay evidentiazã hiperaciditate - 126 mEq/L, iar biochimic se constatã hipercalcemie. Se intervine chirurgical; intraoperator se constatã ulcer peptic anastomotic complicat cu fistulã gastro-jejuno-colicã. Explorarea pancreasului evidentiazã un nodul de 2,5 cm, corporeo-caudal, în raport cu vena splenicã, care este enucleat. În vecinãtate se gãseste un mic nodul limfatic peripancreatic care se extirpã. Un alt nodul, de cca. 0,5 cm localizat cefalopancreatic, nu poate fi extirpat. Se practicã totalizarea gastrectomiei cu anastomozã eso-jejunalã în "Y" à la Roux si colorafie. Evolutia postoperatorie este favorabilã. Examenul histopatologic al nodulului pancreatic enucleat evidentiazã aspecte tipice de TPE - gastrinom. De asemenea, la nivelul limfonodulului se constatã metastazã de gastrinom pancreatic. Pacientul este explorat în continuare în Clinica Endocrinologicã unde se confirmã diagnosticul de hiperparatiroidism. Dupã 6 ani de tratament medical (Bromocriptinã, Prednison) pacientul revine în Clinica I Chirurgie Iasi în vederea paratiroidectomiei. Tranzitul baritat de control evidentiazã montaj latero-terminal eso-jejunal cu functionalitate bunã. Nu se gãsesc metastaze hepatice sau pulmonare. Cervicotomia evidentiazã un adenom paratiroi-dian triplu: un nodul voluminos de 3 cm care porneste de la polul inferior al lobului tiroidian stâng si ajunge în mediastin, un altul de 1 cm dezvoltat în paratiroida superioarã stângã si altul de 2,5 cm în spatele bazei lobului tiroidian drept. Se practicã ablatia adenoamelor si lobectomie tiroidianã subtotalã stângã (nodul tiroidian de 2 cm). Examenul histipatologic evidentiazã glandã paratiroidã cu modificãri hiperplazice de tip adenomatos si gusã coloidã cu dilatatii chistice si zone hipofunctionale. Bolnavul este în viatã.
Am înregistrat în statistica noastrã 2 cazuri de tumori pancreatice endocrine nesecretante la douã femei, de 46 si respectiv 29 ani, internate pentru simptome nespecifice. Diagnosticul a fost precizat prin ecografie abdominalã, care a evidentiat tumora pancreaticã la nivelul cozii pancreasului.
S-a practicat pancreatectomie stângã cu prezervarea splinei si transsectia parenchimului pancreatic prin aplicarea unei pense TA 30 si, respectiv, spleno-pancreatectomie caudalã. Tumorile au fost de 8 si, respectiv, 7 cm, iar histopatologic s-a precizat diagnosticul de tumorã pancreaticã endocrinã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã.

Discutii
Tumorile endocrine pancreatice au fost raportate pentru prima datã în 1927, când a fost descrisã o metastazã tumoralã a cãrui extract determina hipoglicemie. Existã studii anterioare ale lui Nicholls si Sobolev (1902 si respectiv 1904) referitoare la existenta posibilã a unor tumori insulare pancreatice (11). Zollinger si Ellison au descris în 1955 asocierea dintre ulcerul peptic sever si tumorã pancreaticã secretantã de gastrinã, holera pancreaticã în 1958 (sindromul Verner-Morrison). McGovern a descris, în 1966, glucagonomul (diabet zaharat asociat cu eritem necrotic migrator si tumorã pancreaticã) (6). Somatostatinomul a fost raportat în 1977, tumorile secretante de GRF (Growth Hormone Releasing Factor) în 1982, ACTH-oame în anii '90. Existã si tumori endocrine pancreatice carcinoide, tumori asociate cu hipercalcemie, secretante de calcitoninã si neurotensinã (6,9). TPE nesecretante sunt relativ frecvente, subdiagnosticate, iar simptomatologia lor este necaracteristicã.
Indiferent de tipul de hormon produs, tumorile endocrine tind sã fie considerate ca o unitate anatomo-clinicã si de prognostic. În 1994, Capella si colab. au propus o clasificare care încearcã sã estimeze comportamentul TPE în functie de aspectul clinico-patologic, simptomatologie (determinatã de secretia hormonalã), diferentierea histomorfogeneticã (atipii, activitate mitoticã), prezenta invaziei locale, vasculare sau perinervoase, prezenta metastazelor. Astfel, se descriu TPE benigne, border-line, cu malignitate redusã si cu malignitate înaltã. Aceastã clasificare are semnificatie prognosticã importantã, dar în cele mai multe cazuri este postoperatorie (dupã ce prima secventã terapeuticã a fost efectuatã) (12). TPE au secretie endocrinã multiplã, desi tabloul clinic este determinat doar de un singur hormon. Prin studii imunohistochimice s-a constatat cã 52% din tumorile secretante si 50% din cele nesecretante produc hormoni fãrã a influenta clinica. Heitz et al. citat de Jensen si Norton (9) descriu secretia glucagonului în 33% din insulinoame; 100% din glucagonoame contin insulinã, 22% din insulinoame si glucagonoame secretã si somatostatin, 35% din ambele tumori produc polipeptid pancreatic, iar 5% gastrinã. Mecanismele prin care se manifestã clinic doar un singur hormon nu sunt cunoscute (9).
Incidenta TPE variazã între 4 si 10/1.000.000 locuitori (8, 9). Studiile necropsice raporteazã o prevalentã de 0,5 - 1,5%. TPE nefunctionale reprezintã 14 - 30% din totalul tumorilor endocrine ale pancreasului, iar dupã unii autori pânã la 71% (10). Pe statistica noastrã TPE nesecretante reprezintã 20% din totalul TPE si 0,44% din totalul tumorilor pancreatice.
În evaluarea unei TPE existã mai multe etape: identificarea sindromului clinic caracteristic (Tabelul 1), diagnosticul imagistic (localizarea tumorii, prezenta metastazelor etc.), diagnosticul histopatologic cu încadrarea într-una din clasele Capella, diagnosticul imunohistochimic cu decelarea markeri-lor ce permit aprecierea prognosticului, eficienta tratamentului medical si dispensarizarea (CK 19, VEGF-C, receptorul pentru somatostatinã etc.), stabilirea indicatiei de tratament chirurgical (patogenic sau curativ). Diagnosticul histologic preoperator este posibil prin punctie biopsie ghidatã CT (percutan) sau transduodenal, ghidatã eco-endoscopic (9,12).
Tratamentul medical se adreseazã anumitor TPE secretante sau în anumite complicatii; astfel, în gastrinom se administreazã inhibitori de protoni, echilibrarea hidro- electroliticã este esentialã în VIP-om, suplimentele de Zn sunt benefice în glucagonom. De asemenea, tratamentul cu octreotid poate da rezultate în unele cazuri (8, 9).
Interventiile chirurgicale se grupeazã în patogenice (gastrectomia totalã în gastrinom), curative (diferite tipuri de rezectii pancreatice) si interventii paleative (derivatii interne - icter obstructiv, invazia duodenului sau stomacului cu stenozã digestivã, invazia colonului cu ocluzie). Este obligatorie explorarea minutioasã a pancreasului, vizual si palpator, si prin ecografie peroperatorie. De asemenea, este necesar abordul fetei posterioare prin decolare duodeno-pancreaticã (7-9). Se poate realiza o "hartã" hormonalã a pancreasului prin dozãri venoase portale supraselective.
Interventiile patogenice sunt indicate în sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), când localizarea tumorii nu poate fi precizatã, când existã metastaze sau este refractar la tratamentul medical (3). Singura interventie logicã este gastrectomia totalã cu refacerea continuitãtii digestive printr-un montaj în "Y" à la Roux sau omega (3,13).
Tratamentul chirurgical curativ - pentru tumorile benigne este indicatã enucleerea care se poate realiza si laparoscopic. Rezectiile pancreatice, desi disproportionate, sunt uneori licite (noduli sateliti, nesidioblastozã). Pentru TPE maligne, atitudinea chirurgicalã este mai agresivã decât în cazul adenocarcinomului pancreatic (14).
Tratamentul chirugical paleativ - Prezenta formelor multicentrice poate impune o rezectie pancreaticã de reducere (debulking) urmatã de tratament medical sau adjuvant (8). Când existã TPE nerezecabile cefalice, cu icter obstructiv sau stenozã digestivã înaltã, sunt recomandate derivatii bilio-digestive si/sau gastro-enteroanastomoze.
Tratamentul adjuvant. Chimioterapia are rezultate inconstante în TPE. Tripla asociere streptozocin + doxorubicinã + 5-fluoro-uracil dã rezultatele cele mai bune. Asocierea la CHT a a interferonului + octreotide are rezultate pozitive (15). Cu exceptia insulinoameleor, 90% dintre TPE rãspund la tratamentul cu octreotide (terapia hormonalã). Scãderea dimesniunilor tumorii primare este raportatã la cca. 17% dintre pacienti, dar regresia simptomatologiei apare la peste 80% din bolnavi (9). Radioterapia internã prin administrarea de substante radioactive (radiatii ß) legate de diferite peptide este în curs de evaluare. A fost folositã cu rezultate încurajatoare asocierea octreotide- ytriu (90Y). Acest tip de tratament are avantajul cã actioneazã asupra tuturor celulelor maligne cu receptori pentru somatostatinã (16,17).
Transplantul hepatic este recomandat în metastazele hepatice ale TPE, la pacienti tineri (metastaze numai hepatice). Se pare cã supravietuirea la 5 ani depãseste 45% (9).
Supravietuirea dupã rezectiile pancreatice pentru TPE este variabilã. Schindl si colab. (18) raporteazã pentru insulinoame o supravietuire la 5 ani de 97±3%, pentru gastrinoame 50±18%, alte TPE functionale 83±15% si pentru TPE non-functionale 63±11%. Aceeasi autori considerã cã TPE benigne si border-line au o supravietuire la 5 ani de 100% (18).
Incidenta insulinoamelor este de 0,1 - 2 cazuri noi anual la 100.000 locuitori. Frecventa lor în studiile necropsice este de circa 0,08% (19). La noi în tarã cea mai mare statisticã este cea a prof. I. Juvara, 55 observatii pânã în 1984, la care se adaugã 16 cazuri publicate de Tr. Pãtrascu de la aceeasi clinicã, în perioada 1985 - 2002 (11, 20). Acelasi autor (20) apreciazã cã în literatura mondialã sunt publicate sub 3000 cazuri. În literatura româneascã au mai publicat cazuri A. Popovici (16 obs. în 16 ani) si Fl. Ticmeanu (18 cazuri în 20 ani) (21, 22) si recent I. Popescu. În literatura strãinã cea mai mare statisticã de insulinoame benigne tratate chirurgical apartine lui M. Rothmund care adunã 396 cazuri din 15 centre din lume, operate pânã în 1990 (23). Repartitia pe sexe este egalã, vârsta medie fiind de 50 ani. În statistica noastrã toate insulinoamele au fost la femei cu o vârstã medie de 43,2 ani (27, 35, 44 si 67 ani) (19).
Diagnosticul pozitiv de insulinom este sugerat de manifestãrile clinice. În 1938, Whipple descrie o triadã cu o specificitate înaltã: 1) crize neuropsihice care apar pe nemâncate sau dupã efort fizic, 2) scãderea glicemiei în timpul crizei sub 50 mg%, 3) disparitia tulburãrilor neuropsihice dupã administrarea de glucozã p.o. sau i.v. (9,11). În cazurile noastre, diagnosticul pozitiv a fost sugerat de triada Whipple. Testele biologice au fost, de asemenea, pozitive; întârzierea diagnosticului a fost de 2-5 ani, datoritã simptomelor neuropsihice severe ce au impus internãri repetate în servicii de neurologie si psihiatrie. Diagnosticul tardiv a determinat producerea unor leziuni ireversibile cerebrale, datoritã hipoglicemiei; astfel, examenul computer tomografic (CT) cranian a decelat atrofie cerebralã si zone lacunare în 2 cazuri.
Gastrinoamele sunt TPE secretante de gastrinã. Hipergastrinemia determinã un sindrom clinic descris în 1952, sindromul Zollinger-Ellison; acesta se caracterizeazã prin asocierea unei hipersecretii gastrice acide cu ulcer duodenal si diaree. Autorii anglo-saxoni (9) considerã cã triada caracteristicã sindromului cuprinde: ulcer peptic sever, hipersecretie de gastrinã si TPE non-beta. Incidenta gastrinomului este apreciatã la 0,5 - 3 cazuri la 1000000 locuitori /an (8). Formele maligne reprezintã 60 - 90% din cazuri (8, 9). Era considerat mai rar ca insulinomul, dar studiile recente (9) considerã cã are o frecventã mai mare decât a acestuia. Pospai (8) considerã cã 1% din ulcerele duodenale sunt cauzate de un gastrinom. Peste 90% din gastrinoame sunt situate în triunghiul omonim ("gastrinom triangle") delimitat superior de confluentul cistico-coledocian, inferior de jonctiunea dintre D2-D3 si la stânga de istmul pancreasului (jonctiunea cap-corp). Gastrinoamele pot avea (cca. 50%) si localizare duodenalã. Spre deosebire de cele pancreatice, acestea sunt mici (< 2cm) si localizate în submucoasã. Au un potential malign considerat mai redus decât gastrinoamele pancreatice. Localizãrile pancreatice sunt de peste 2 cm, au un potential malign mai mare si metastazeazã frecvent în ficat (9). Pe statistica noastrã gastrinoamele au avut dimensiuni de cca. 1 cm si au fost localizate cefalic. Simptomatologia pacientilor este determinatã de agresiunea clorhidro-pepticã. Ca urmare, acestia au simptomele ulcerului duodenal si a complicatiilor acestuia (hemoragie, perforatie, penetratie). În cazurile noastre toti pacientii au avut ulcere recidivate cu evolutie gravã, spre diferite complicatii care au impus reinterventii chirurgicale multiple.
MEN I este o afectiune geneticã transmisã dominant autosomal, cu o incidentã de 20-200 la 1000000 locuitori (8). Mutatia este la nivelul exonului 10 (crs. 11), unde se gãseste gena care codeazã menina (proteinã nuclearã de 610 aminoacizi care interactioneazã cu factorul de transcriptie AP1, JunD, Smad3, NFkappaB (9). Clinica pacientilor cu MEN I variazã în functie de asocierea afectiunilor endocrine; 88 - 97% au hiperparatiroidism (hipercalcemie, nefrocalcinozã). Ulcerul peptic si complicatiile sale sunt sugestive pentru gastrinom (cca. 54% din MEN I); crizele de hipoglicemie apar în cazul prezentei insulinomului (cca. 20% din MEN I). VIP-oamele (sindrom diareic sever, tulburãri electrolitice) se asociazã cu cca. 3% din pacientii cu MEN I. Cele mai frecvente TPE sunt cele non-functionale si PP-oamele. Incidenta realã a acestora în cadrul sindromului MEN nu este cunoscutã (9). Frecventa MEN I în cadrul TPE este, de asemenea, variabilã: 20 - 25% din gastrinoame, 13 - 17% din glucagonoame, 33% din GRF-oame, 9% din VIP-oame, 7% din somatostatinoame, 4% din insulinoame (8, 9). Pe statistica noastrã toate TPE din cadrul MEN au fost gastrinoame. Hiperparatiroidismul este, de obicei, manifestarea initialã a bolii în decada a treia de viatã, urmatã de dezvoltarea TPE la 40 - 50 de ani (24). Pe statistica noastrã, unul din cazuri a avut manifestãri clinice importante de hiperparatiroidism, ce au impus în final paratiroidectomia. De asemenea, unul din cazurile noastre a fost asociat cu gastrinom malign (metastaze ganglionare peripancreatice).
TPE non-functionale sunt tumori de mari dimensiuni (medie de 5 cm), de regulã unice. Peste 60% au localizare cefalicã, 64 - 90% sunt maligne (9). Pe statistica noastrã am semnalat prezenta a 2 TPE nesesecretante de mari dimensiuni (8 si respective 6 cm), cu localizare caudalã sau corporeo- caudalã. Simptomatologia a fost necaracteristicã într-un caz, iar în celãlalt descoperirea a fost întâmplãtoare, ecograficã (incidentalom). Ambele tumori au fost benigne. Tratamentul chirurgical agresiv este indicat în TPE nesecretante. În TPE nesecretante maligne, duodenopancreatectomiile cefalice (DPC) si pancreatectomiile corporeo-caudale au rezultate mai bune decât la pacientii cu adenocarcinoame. Sunt indicate si rezectiile paleative de reducere tumoralã, ca si DPC paleative. Supravietuirile variazã între 44 - 63% la 5 ani (9, 10).

Concluzii
TPE trebuie studiate ca o unitate anatomo-clinicã; existã douã categorii de TPE: tumorile secretante, cu simptomatologie caracteristicã determinatã de secretia în exces a unui hormon si tumorile nesecretante, care au o simptomatologie determinatã numai de dezvoltarea tumorii.
Diagnosticul are trei etape: identificarea eventualului sindrom clinic, explorarea biologicã cu dozarea hormonilor si diagnosticul topografic (CT spiral, RMN, echo EDS, octreoscan).
Tratamentul are trei obiective: tratamentul simptomatic, al sindromului de hipersecretie tumoralã si tratamentul chirurgical care constã în enucleerea tumorii benigne sau rezectii întinse. Rezectia metastazelor hepatice, ablatia prin radiofrecventã sau chimioterapia intraarterialã sau chimio-embolizarea sunt eficiente si licite.
Tratamentul adjuvant este esential în formele avansate. Polichimioterapia, terapia cu octreotide asociatã sau nu cu interferon alfa au rezultate bune.
Gastrinoamele dau complicatii redutabile; interventiile repetate la aceasti pacienti, fãrã controlul hipergastrinemiei (medicamentos, gastrectomie totalã) se asociazã cu mortalitate ridicatã.

Bibliografie
1. DOLAN, J.P., NORTON, J.A. - Neuroendocrine Tumors of the Pancreas and Gastrointestinal Tract and Carcinoid Disease in Surgery, Basic Scinece and Clinical Evidence, Springer Verlag (New York) 2001.
2. DRAGOMIRESCU, C., VIZETE, R. - Anatomia si fiziologia pancreasului - Patologia chirurgicalã a pancreasului. În "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1983 - 1988.
3. REBER, A.H. - Pancreas. În "Principles of Surgery" sub redatia lui Schwartz S.I., Sixth Ed., McGraw Hill (London), 1994, pag. 1401 - 1432.
4. AGUR, M.R. ANNE - Grant's Atlas of Anatomy, Williams and Wilkins (Baltimore, Maryland U.S.A.), 1991.
5. LEGER, L. - Chirurgie du pancreas. În "Nouveau traite de technique chirurgicale", tome XII, fascicule 2-e editon, Masson and Cie (Paris) 1975, pag. 323-651.
6. KAPLAN, M.L. - Endocrine Tumors of the Gastrointestinal Tract and Pancreas. În “Harrison's Priciples of Internal Medicine“ vol. 2, 12-th Ed., McGraw-Hill, Inc (London), pag. 1390-1393.
7. RATTNER, W.D. - Insulinomas and other tumours, In "Oxford Texbook of Surgery on CD-rom", ver. 1.00, Electronic Publishing, Rotterdam, Oxford University Press, 1995.
8. POSPAI, D. - Tumorile pancreasului endocrin. În "Tratat de hepatogastroenterologie" sub redactia Buligescu L. vol. 2, Ed. Medicalã Amaltea (Bucuresti) 1999, pag. 971-987.
9. JENSEN, T.R., NORTON, A.J. - Pancreatic endocrine tumors. În “Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver disease“, 7-th edition, Saunders Elsevier Science 2002, pag. 988-1016.
10. BARTSCH, D.K., SCHILLING, T., RAMASWAMY, ANNETTE, GERDES, B., CELIK, I., WAGNER, H.J. - Management of nonfunctioning islet cell carcinoma, World J. Surg., 2000, 24:1418.
11. JUVARA, I., DRAGOMIRESCU, C. - Insulinoamele. În "Cancerul si alte tumori ale sistemului endocrin", sub redactia I. Chiricutã, Colectia Enciclopedia Oncologicã, Vol. 14, 1984, Cluj-Napoca, pag. 262-283.
12. CAPELLA, C., HEITZ, P.H., HOFLER, H., SOLCIA, E., KLOPPEL, G. - Revised classification of neuroendocrine tumours of the lung, pancreas and gut. Virchows Arch. , 1995, 425:547.
13. TÂRCOVEANU, E. - Sindromul Zollinger-Ellison. În "Patologie chirurgicalã esofag, stomac, duoden" sub redactia lui Târcoveanu E. Ed. Dosoftei, (Iasi) 1995, pag. 135 - 139.
14. HELLMAN, P., ANDERSSON, MARIA, RASTAD, J., JUBLIN, C. - Surgical strategy for large and malignant endocrine pancreatic tumours, World J. Surg., 2000, 24:1353.
15. FJALLSKOG, M.L., SUNDIN, A., WESTLIN, J.E., oeberg, K., JANSCH, E.T., ERIKSSON, B. - Treatment of malignant endocrine pancreatic tumors with a combination of alpha-interferon and somatostatin analogs. Med. Oncol., 2002, 19:35.
16. CHATAL, J.F., LE BODC, M.F., KRAEBER-BODERE, F., ROUSSEAU, C., RESCHE I. - Nuclear medicine applications for neuroendcocrine tumors, World J. Surg., 2000, 24:1285.
17. VARVARIGOU, A., BOUZIOTIS, P., ZIKOS, C., SCOPINARO, F., DE VINCENTIS, G. - Gastrin-releasing peptide (GRP) analogues for cancer imaging, Cancer Biother Radiopharm., 2004, 19:219.
18. SCHINDL, M., KKACZIREK, K., KASERER, K., NIEDERLE, B. - Is the new classification of neuroendocrine pancreatic tumours of clinical help? World J. Surg., 2000, 24:1312.
19. TÂRCOVEANU, E., LUPAsCU, C., MOLDOVANU, R., DIMOFTE, G., EPURE, O., MOGOÆ, V., MITOCARU, V., DANIIL, C., FLOREA, N. - Insulinoamele pancreatice, Jurnalul de Chirurgie, 2005, 1:142.
20. PATRASCU, TR., DORAN, H., BELUsICã, L., PRUNAICHE, M., GOANTA, A., VEREANU I. - Hipo-glicemiile organice de cauzã pancreaticã, Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:509.
21. POPOVICI, A., PETCA, ANCA, GRIGORIU, MãDãLINA, NICA, ALINA - Insulinoamele - Nesidioblastoamele; o experientã clinicã. Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:387.
22. TICMEANU, F., SIMION, S., CROITORU, A., MASTALIER B. - Insulinoamele pancreatice. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:227.
23. ROTHMUND, M., ANGELINI, L., BRUNT, M., FARDOM, J.R., GEELHOED, G., GRAMA, D., HERFARTH, C., KAPLAN, E.L. - Surgery for Benign Insulinoma: An International Review, World J. Surg., 1990, 14:393.
24. TÂRCOVEANU, E., STRAT, V., COTEA, ELENA, FILIP, V. et al. - Sindromul Wermer. Chirurgia (Bucur.), 1997, 92:257.

• Timeviewed: 11768 times