Tratamentul plãgilor supurate în atmosferã cu presiune negativã

Introducere
Tratamentul plãgilor cronice sau supurate secundare unor interventii chirurgicale complicate sau datorate altor stãri patologice (diabet, ulcer varicos etc.) solicitã largi resurse materiale si umane. În astfel de cazuri vindecarea necesitã aport tisular de oxigen, asigurarea necesarului proteic si de alti factori nutritivi, un mediu local umed, o constelatie inflamatorie propice, debridarea plãgii si corectia conditiilor biologice. În unele cazuri aceasta se obtine usor, iar în altele sunt necesare eforturi mari. Astfel tratamente adjuvante ca asigurarea unei atmosfere locale de oxigen hiperbar, administrarea de factori de crestere, substituenti tegumentari , grefe de keratinocite cultivate, stimulare electricã si drenajul local cu sau fãrã lavaj prin sigilarea plãgii în vacuum, pot augmenta conditiile necesare vindecãrii locale. (1,2)

Material si Metodã
Sigilarea plãgii în vacuum este un tratament adjuvant ce utilizeazã presiunea negativã pentru drenarea fluidelor dintr-o plagã deschisã, ocluzionatã cu o membranã impermeabilã la germeni si lichide, dar permisivã la vapori si un sistem de tuburi atasate la un container colector vidat.(3). Aceste conditii determinã stimularea granulãrii si diminuã colonizarea bacterianã. (4), iar presiunea negativã contribuie la apropierea peretilor plãgii diminuându-i volumul în absenta materialului de suturã. De asemenea metoda permite resorbtia edemului cronic determinând cresterea fluxului sanguin local (5) si poate fi combinatã cu lavaj local. Aparatura patentatã destinatã acestei tehnici constã dintr-o pompã aspirativã, container, tubulatura iar, la nivelul plãgii, din calupuri spongioase pentru plombajul defectului la care se ataseazã drenajul aspirativ si folia autoadezivã descrisã mai sus. Pompa aspirativã asigurã o presiune constantã de -125 mmHg sub care progredienta vindecãrii plãgii pare a fi optimã (2, 6).In absenta tehnicii produse industrial am recurs la ocluzia ermeticã a plãgii cu ajutorul unei folii de incizie autoadezive sterile si din atasarea la plagã a douã tuburi de drenaj. Tuburile sunt extrase transcutan la distantã de plagã. În locul buretilor de poliuretan am utilizat comprese sterile . La cele douã tuburi de drenaj am atasat un container vidat de tip Redon, respectiv un sistem de instilare discontinuã de solutie de ser fiziologic cu betadinã 1% alcãtuit dintr-o trusã uzualã de perfuzie. În containerul drenajului de tip Redon presiunea negativã oscileazã în functie de gradul de umplere între -50 mmHg si - 800 mmHg. La unul din cazuri s-a reusit crearea si mentinerea unei presiuni negative controlate de -125 mmHg prin atasarea la un sistem aspirativ reglabil. În toate cazurile am utilizat si lavajul discontinuu (10 minute pe orã) cu solutie salinã de betadinã 1%, picaturã cu picaturã, pânã la disparitia secretiilor purulente din plagã ulterior mentinând doar tubul pentru aspiratie.
Membrana ocluzivã si materialul de plombaj al plãgii s-au înlocuit periodic la 24-36 de ore sau ori de câte ori a fost necesar când au intervenit incidente tehnice (înfundarea tubului de drenaj, devidarea sistemului, perforarea foliei etc)
Am recurs la aplicarea acestei tehnici din anul 2005 utilizând-o în trei cazuri de endoproteze de sold suprainfectate. De asemenea am utilizat tehnica descrisã în cazul a douã osteite cronice de tibie dupã fracturi deschise una având o vechime de sase luni, iar cealaltã de 15 ani. În cazul protezelor de sold supurate am implementat tratamentul local în vacuum dupã ce initial debridarea si lavajul local cu mentinerea implantului, iar mai apoi ablatia endoprotezei si montarea unui implant de tip PROSTALAC (spacer din polimetilmetacrilat încãrcat cu antibiotic) au esuat în tentativa de eradicare a sepsei locale. În cazul acestor tipuri de plãgi datoritã volumului mare, compartimentat, a fost necesarã amplasarea a douã tuburi de aspiratie, unul profund la nivelul acetabulului si altul superficial în zona trohanterului mare.
Osteitele cronice de tibie au necesitat debridarea largã, extragerea materialului de osteosintezã si rezectia masei osoase necrozate, într-un caz rezultând un defect segmentar de tibie. În cazul plãgilor cu pat osos sângerând am amânat aplicarea aspiratiei cu 24 de ore pentru a permite oprirea sângerãrii osoase. Am optat pentru aceasta conduitã deoarece vasele de la nivelul patului osos nu se pot colaba în vid si astfel sângerarea sub aspiratie poate fi semnificativã.
Ambele plãgi rezultate dupã debridare, precum si lipsa de pãrti moi s-au rezolvat prin tratament în atmosfera cu presiune negativã în sensul cã s-a obtinut un pat regulat de tesut de granulatie în absenta secretiilor si a materialului purulent. În toate cele cinci cazuri volumul plãgii s-a redus atât prin apropierea versantilor cât si prin dezvoltarea tesutului de granulatie din profunzimea plãgii, fapt greu de obtinut altfel în cazul unei cavitãti restante, supurate dupã extragerea unei proteze de sold. Fãrã exceptie situatia localã dupã tratamentul în atmosfera de joasã presiune a permis sutura secundarã a plãgii, nefiind necesar grefajul tegumentar pentru închiderea defectului de pãrti moi.

Rezultate
Toate cazurile de proteze supurate tratate cu aceastã metodã au fost situatii septice severe, unul cu soc toxico-septic si insuficienta multiplã de organ. Aplicarea acestei tehnici a condus, împreunã cu tratamentul general la stingerea procesului septic si la posibilitatea reluãrii endoprotezãrii fãrã complicatii ulterioare.
În cazul osteitelor tibiale s-a obtinut vindecarea infectiei cu cicatrizare cutanatã fãrã recãdere la sase luni. Un caz a necesitat o rezectie diafizarã a tibiei rezultând un defect segmentar de patru centimetri care va fi rezolvat ulterior printr-o tehnicã reconstructivã.
Durata medie de aplicare a tratamentului cu presiune subatmosfericã a fost de 17 zile cu un interval cuprins între 10 si 30 de zile, moment în care s-a recurs la închiderea plãgii respective prin sutura secundarã.
Desi s-a reusit mentinerea unei depresiuni controlate de -125 mmHg într-un singur caz, si plãgile tratate cu sistem de aspiratie Redon în care nu am putut regla presiunea negativã au avut aceeasi evolutie bunã spre vindecare. În aceste cazuri am apreciat situatia de la nivelul plãgii sigilate dupã aspectul membranei ce o acoperea. Astfel folia bine mulatã pe conturul si denivelãrile plãgii denotã o situatie corespunzãtoare în timp ce prezentarea ei flascã, mobilã fatã de planurile subiacente, cu secretii si nivel hidroaeric vizibil face necesarã cresterea presiunii de aspiratie eventual cu refacerea sistemului. Dificultãtile tratamentului sunt date de necesitatea asigurãrii etanseitãtii sistemului. De asemenea colaborarea cu pacientul este foarte importantã, mai ales în tratamentul ambulator, acesta trebuind sã fie capabil sã urmãreascã starea ocluziei plãgii, sã fereascã membrana de a fi ruptã, si în cazul lavajului discontinuu sã mentinã ritmul lui.

Discutii
Modalitatea de expunere a plãgii la presiune subatmosfericã pentru a promova debridarea si vindecarea plãgii a fost descrisã de Fleischmann în 1993, în urma tratãrii cu succes a 15 pacienti suferinzi de fracturi deschise(7). Acesta demonstra o curãtire eficientã a plãgii cu o marcatã proliferare a tesutului de granulatie. De asemenea tot Fleischmann si colaboratorii au utilizat aceastã tehnicã la 25 pacienti cu sindrom de compartiment a membrului inferior (8, 9) si la 313 bolnavi cu tipuri variate de infectii acute sau cronice(10).
Apoi aceastã procedurã a fost îmbunãtãtitã în Germania, de Muller (11) fiind folositã la 300 pacienti cu plãgi infectate, iar în 1998 Kovacs si colab (12) au descris utilizarea tehnicii în tratamentul ulcerelor cronice de gambã.
Rezultatele unui studiu prospectiv ce a implicat 45 pacienti cu leziuni tisulare ce au inclus escare sacrate, defecte tisulare traumatice si infectate dupã osteosinteza fracturilor membrelor inferioare, au fost descrise de Mullner si colab.(13). La 84% din pacienti, folosind tehnica de închidere a plãgii prin vacuum precedatã de irigare si debridare, ei au observat diminuarea plãgii si eradicarea infectiei.
Mecanismul de actiune al terapiei plãgilor supurate în vacuum nu este cunoscut încã. Una din ipoteze (14) aratã cã aplicarea de forte micromecanice la nivelul plãgii stimuleazã diviziunea celularã fiind demonstrat cã celulele supuse unei elongãri tind sa se dividã în timp ce celulele retractate sunt inerte.
Alte studii (2, 6) aratã cã fluxul sanguin local creste de patru ori când se aplicã o depresiune de -125mmHg, iar formarea tesutului de granulatie creste semnificativ respectiv cu 63.3 ± 26.1% în aplicarea continuã a vacuumului si 103% ± 35.3% în tehnica discontinuã. Aceeasi autori aratã cã volumul populatiei bacteriene tisulare scade semnificativ la patru zile de la începerea tratamentului.
McCallon (15) demonstreazã în cazul piciorului diabetic o duratã de vindecare mãsuratã în zile mult mai scurtã (22.8 ± 17.4) în cazul terapiei în vacuum fatã de tratamentul cu pansament simplu al leziunilor în care durata de vindecare a fost aproape dublã (42.8 ± 32.5).
Cu toate aceste observatii favorabile tehnicii de tratament expuse se poate constata atât din experienta proprie cât si din literaturã (16) cã pasul initial în tratamentul oricãrei plãgi supurate este debridarea chirurgicalã, aceasta convertind o plagã cronicã în una acutã capabilã sã parcurgã etapele normale ale vindecãrii. Dupã aceasta, tratamentele adjuvante precum cel în vacuum îsi gãsesc rolul potrivit.
În concluzie se poate afirma ca tratamentul plãgilor cronice sau supurate în atmosfera vidatã constituie o tehnicã adjuvantã cu rezultate foarte bune.
Avantajele metodei constau în:
- micsorarea volumului plãgii prin retractia peretilor ei în vid;
- stimularea dezvoltãrii tesutului de granulatie;
- evacuarea permanentã a secretiilor si detritusurilor locale;
- diminuarea concentratiei germenilor de la nivelul plãgii;
- izolarea focarului septic cu bararea transmiterii germenilor în mediu datoritã ocluziei plãgii;
- diminuarea frecventei pansamentelor la 48-36 de ore, ceea ce conduce la diminuarea costurilor de tratament (6);
- vizualizarea situatiei locale a plãgii prin transparenta foliei;
- posibilitatea continuãrii tratamentului în sistem ambulator (6);
- analiza bacteriologicã a secretiilor din container.
Aceste elemente conduc la posibilitatea de a indica aceasta terapie în:
- tratamentul plãgilor posttraumatice sau postoperatorii complicate septic cu expunere osoasã sau cu tesuturi braditrofice;
- plãgi atone ( ulcer de gambã, picior diabetic etc.);
- escare de decubit;
- tratamentul chirurgical al sindromului de compartiment.
Utilizarea tehnicii descrise este contraindicatã când în plagã sunt vase denudate sau anastomoze vasculare, care pot fi comprimate prin materialul de plombaj al plãgii, când sunt prezente tulburãri de coagulare sanguinã sau sangerãri datorate traumatismului sau debridãrii plãgii pânã la oprirea acestora. În cazul plãgilor datorate unor procese neoplazice maligne aceasta tehnicã nu este recomandatã, presiunea subatmosfericã stimulând multiplicarea celularã. (6)

Bibliografie
1. Hopf, H.W., Humphrey, L.M., Puzziferri, N., West, J.M., Attinger, C.E., Hunt, T.K. - Adjuncts to preparing wounds for closure: hyperbaric oxygen, growth factors, skin substitutes, negative pressure wound therapy (vacuum-assisted closure). Foot Ankle Clin., 2001, 6:661.
2. Morykwas, M.J., Argenta, L.C. - Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds J. South Orthop. Assoc., 1997, 6:279.
3. Sibbald, R.G., Mahoney, J. - V.A.C. Therapy Canadian Consensus Group. A consensus report on the use of vacuum-assisted closure in chronic, difficult-to-heal wounds. Ostomy Wound Manage, 2003, 49:52.
4. Mendez-Eastman, S. - Negative pressure wound therapy. Plast. Surg. Nurs., 1998, 18:27.
5. Argenta, L.C., Morykwas, M.J. - Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg., 1997, 38:563.
6. Wild, T., Wetzel-Roth, W., Zoch, G. - German and Austrian Societies for Wound Healing and Wound Management. Consensus of the German and Austrian Societies for Wound Healing and Wound Management on vacuum closure and the V.A.C. treatment unit. Zentralbl Chir., 2004, 129:S7.
7. Fleischmann, W., Strecker, W., Bombelli, M., Kinzl, L. - Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg., 1993, 96:488.
8. Fleischmann, W., Becker, U., Bischoff, M., Hoekstra, H. - Vacuum sealing: indication, technique and results. Eur. Journal Orthop. Surg. & Trauma, 1995, 5:37.
9. Fleischmann, W., Lang, E., Kinzl, L. - Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremity. Unfallchirurg., 1996, 99:283.
10. Fleischmann, W., Lang, E., Russ, M. - Treatment of infection by vacuum sealing. Unfallchirurg., 1997, 100:301.
11. Muller, G. - Vacuum dressing in septic wound treatment. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd, 1997, 114:537.
12. Kovacs, L., Kloppel, M., Geishauser, S., Schmiedl, S., Biemer, E. - Vacuum sealing: a new and promising regimen in the therapy of radiation ulcers. Br. J. Surgery, 1998, 85:70.
13. Mullner, T., Mrkonjic, L., Kwasny, O., Vecsei, V. - The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br. J. Plast. Surg., 1997, 50:194.
14. CHAO-WEI HWANG, SAXENA, V., HWANG, C.W., HUANG, S., EICH BAUM, Q., INGBER, D., ORGILL, D.P. - Vacuum-Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004, 114:1086.
15. McCallon, S.K., Knight, C.A., Valiulus, J.P., Cunningham, M.W., McCulloch, J.M., Farinas, L.P. - Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds.Ostomy Wound Manage, 2000, 46:28.
16. Attinger, C.E., Bulan, E.J. - Debridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin., 2001, 6:627.

• Timeviewed: 11699 times