Tratamentul chirurgical a eventratiilor parastomale cu plasã prolen
T. Bara, M. Esianu, D. Podeanu, R. Neagoe, I. György-Fazakas, A. Török, A.B. Fecsõ, T. Bara jr.Tehnici chirurgicale, no. 6, 2003
* Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica de Radiologie si Imagisticã, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica de Radiologie si Imagisticã, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
* Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures
Introducere
Eventratia parastomalã este o complicatie tardivã, frecventã în enterostomie, o complicatie care afecteazã stomele pe termen lung. Dupã instalare se produce cresterea ei continuã si poate rezulta mai mult sau mai putin prolapsul intestinului. Eventratia parastomalã nu cauzeazã numai discomfort ci complicã fixarea dispozitivului de colostomie, conduce la tulburãri de tranzit. Din aceste motive rezolvarea chirurgicalã este adeseori solicitatã de bolnavi.
Tehnici conventionale au rezolvat repararea localã a defectului prin suturã sau reamplasarea stomei, dar cu mare risc de recidivã.
Odatã cu utilizarea materialelor sintetice pentru repararea defectelor parietale, multi autori au încercat aplicarea lor si în eventratia parastomalã. Singurul inconvenient a constat în contaminarea plasei, ceea ce dispune la supuratie si mai tarziu la recidiva eventratiei, dar odatã cu aparitia plaselor biocompatibile, macroporoase, monofilamente acest inconvenient a diminuat.
Rezultatele postoperatorii depind si de amplasarea plasei. Cele mai bune rezultate au fost înregistrate dupã metoda de substitutie în pozitie "sublay" (1).
Material si Metodã
În clinica noastrã în perioada 1.01.1998 - 31.12.2002 am aplicat plasã monofilament - prolen - asezatã în pozitie "sublay" la patru bolnavi diagnosticati cu eventratie parastomalã. Dintre acestia unul a prezentat o formatiune tumoralã de 1,5 - 2 cm la nivelul colostomiei, iar altul si eventratie la nivelul cicatricei postoperatorii. La 3 bolnavi am folosit calea laparotomiei mediane, iar la un bolnav calea combinatã, adicã laparotomie medianã si incizie peristomalã.
Peretele abdominal, dupã degresare si dezinfectie, a fost izolat cu folie sterilã. Dupã laparotomia medianã efectuãm adeziolizã si explorãm cavitatea peritonealã în vederea unei posibile recidive. Ansele intestinale prolabate în sacul de eventratie, au fost reasezate în cavitatea peritonealã, identificand de asemenea defectul parietal parastomal.
În cazul bolnavului cu eventratie si la nivelul liniei mediane, pentru rezolvarea ei, am început prepararea peritoneului de la incizia medianã la marginea dreaptã a dreptului abdominal stang, dezlipind de la muschi, continuand în jurul colonului si defectului parietal, depãsind marginile lui cu aproximativ 5 cm.
În cazul celorlalti 3 bolnavi, sectionãm peritoneul la nivelul sacului de eventratie, dupã care dezlipim de la muschi si preparãm în jurul colonului depãsind marginea defectului parietal cu aproximativ 5 cm.
Plasa folositã a fost confectionatã dintr-o plasã de Prolen tãiatã în formã dreptunghiularã. Este incizatã într-o directie transversalã pe o lungime de aproximativ 2/3 din lungimea totalã, iar la acest nivel o arie de cca. 2 cm este excizatã. Mãrimea plasei depãseste cu 5 cm marginea defectului parietal. Pozitiile exacte si orificiul plasei sunt determinate de pozitia stomei, defectului parietal raportate la incizia medianã. Plasa a fost asezatã în jurul colonului si fixatã la colon, înmansonat cu 3 - 4 fire neresorbabile de Prolen 3-0, iar incizia pe plasã a fost suturatã cu fir continuu Prolen 3-0.
Marginile plasei au fost fixate la peretele abdo-minal cu fire separate, neresorbabile, Prolen 3-0.
Am excizat surplusul de peritoneu si am refãcut cu fir continuu resorbabil, Vicril 2-0. Drenajul - Redon a fost asezat între plasã si muschii peretelui abdominal, exteriorizat prin contraincizie si am continuat cu închiderea cavitãtii peritoneale.
În cazul bolnavului cu formatiunea tumoralã în jurul colostomiei, dupã prepararea peritoneului asa cum am descris mai sus, am efectuat o incizie cutanatã circularã în jurul colostomiei, dupã care pentru scurtarea timpului septic am închis colonul cu fir continuu. Am mobilizat colonul si am exteriorizat aproximativ 6 cm pentru a putea îndepãrta formatiunea tumoralã în conditii de sigurantã oncologicã. Fixãm plasa în jurul colonului, la peretele abdominal, aplicãm tubul de dren între plasã si muschii peretelui abdominal. Dupã închiderea peretelui abdominal rezecãm portiunea din colon cu formatiunea tumoralã si refacem colostomia prin fixarea marginii colonului la tegument.
În timpul inductiei anesteziei s-a administrat profilactic o singurã dozã de antibiotic (Cefobid 1,5 g si Metronidazol 500 mg).
Rezultate
Rezultatele imediate si tardive înregistrate pe perioada studiului au fost bune.
Discutii
Chirurgia defectelor parietale este confruntatã cu rezolvarea eventratiilor parastomale care ridicã numeroase probleme, cea mai importantã fiind recidiva, ajungand dupã unele statistici panã la 20% (1).
Dintre cauzele recidivei amintim:
· musculatura peretelui abdominal - în afara muschiului drept abdominal - mai slabã (locul colostomiei)
· supuratia
· prezenta ascitei - în unele cazuri (1)
Rezultatele bune obtinute în tratamentul defectelor parietale prin folosirea materialelor sintetice, biocompatibile, au condus la aplicarea lor si în tratamentul eventratiilor parastomale (2).
Cele mai bune rezultate au fost înregistrate dupã folosirea materialelor sintetice, monofilamente, macroporoase (75 microni). Macroporii sunt dimensiuni necesare pentru admisia în pori a macrofagelor si fibroblastilor (2, 5). Plasele din fire polifilamente si pori sub 10 microni sunt gazde bune pentru microbi, care pãtrund prin acesti pori si nu pot fi distrusi de macrofagi respectiv de granulocite neutrofile a cãror dimensiuni sunt mai mari (2, 3). Firul cu care se fixeazã proteza la peretele abdominal are un rol deosebit în prevenirea infectiilor, semnalandu-se astfel supuratii la firele multifilamente (4).
În cazurile noastre pentru fixarea protezei am folosit fire monofilamente, neresorbabile (Prolen 2-0). Rezultatele postoperatorii depind si de amplasarea plasei, cele mai bune rezultate obtinandu-se dupã amplasarea în pozitia "sublay". Protezele de întãrire în pozitia "onlay" prin contactul direct cu tesutul adipos au risc mai mare de aparitie a seromului (4).
Noi am asezat proteza subperitoneal între peritoneu si fascia muschiului, rezecand surplusul din sacul de eventratie pentru reducerea spatiului "mort" si în unele cazuri am aplicat tubul de dren în acest spatiu închis. Protezele macroporoase predispun la aderente la intestin si eroziuni viscerale, motiv pentru care nu sunt aplicate în contact direct cu intestinele (1). Din cauza acestui inconvenient sunt folosite proteze macroporoase la care partea visceralã este acoperitã cu un strat fin de material fãrã pori sau cu pori mici (dual mesh) (1, 4). În cazurile noastre protezele au fost acoperite cu peritoneu, iar în cazurile asociate cu eventratie postoperatorie pe linia medianã, si cu peretele posterior al tecii muschiului drept abdominal.
Unii autori considerã cã fixarea protezei la colon predispune la aparitia complicatiilor. Noi am fixat plasa înmansonatã în jurul colonului, cu fire separate, la seroasa colonului si la nivelul mezosigmoidului, considerand mai periculos miscarea colonului în orificiul protezei sau miscarea protezei în jurul colonului. Fixarea între colon si protezã predispune la formarea rapidã a aderentelor, întãrind astfel rezistenta plasei în jurul colonului.
Micsorarea protezei in vivo, datoritã contractiei ei, a fãcut necesarã folosirea materialului sintetic mai mare decat defectul parietal cu aproximativ cu 3-5 cm, atat în pozitie "sublay" cat si în pozitie "onlay" (4). Majoritatea autorilor sunt de acord cu fixarea plasei la marginile externe pentru a preveni alunecarea timpurie (5). S-a demonstrat cã materia-lele plastice în organism cauzeazã grade de inflamatie diferite în vecinãtatea lor, ceea ce induce clinic la formarea de seromi, motiv pentru care multi autori procedeazã la drenaj - Redon (2, 3).
Unii neglijeazã drenajul la plasele Prolen asezate în pozitie "sublay", motivand cã materia-lul este biocompatibil, cu reactie minimã, cu pori mari care sunt rapid invadati de macrofagi si fibroblasti, iar proteza este asezatã în spatiu închis (2, 3).
În cazurile noastre am aplicat drenaj (la 3 cazuri), unde am procedat la decolãri mari de peritoneu si unde timpul septic nu s-a putut evita.
Concluzii
Rezolvarea chirurgicalã a eventratiilor parastomale prin aplicarea plasei monofilament în pozitia "sublay" poate fi o alternativã terapeuticã cu rezultate bune.
Bibliografie
1. R. Kasperk, U. Klinge, V. Schumpelick -The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position - The American Journal of Surgery 2000, vol. 179, p:186-188.
2. C. Dragomirescu, I. Popescu - Actualitãti în chirurgie - Ed.Celsius 1999, p:118-132.
3. Csáki G, Bezsilla J, Botos Á, Sihorszki L: Early results of various reconstructions of incisional hernias with prolene mesh - Hungarian Journal of Surgery 2000, vol.53, nr.5, p:199-205.
4. Weber Gy, Horváth ÖP: Results of ventral hernia repair: a comparison of suture repair with mesh implantation (onlay, sublay) using open and laparoscopic approach - Hungarian Journal of Surgery 2002, vol.55, nr.5, p:285-290.
5. Campeanu, T. Artenie, M. Bogdan, C. Nanu, D. Goman, R. Petrescu, C. Iurea, P. Totolici, Raluca Chiva: 457 de hernioplastii inghinale si femurale cu materiale protetice sintetice.
Eventratia parastomalã este o complicatie tardivã, frecventã în enterostomie, o complicatie care afecteazã stomele pe termen lung. Dupã instalare se produce cresterea ei continuã si poate rezulta mai mult sau mai putin prolapsul intestinului. Eventratia parastomalã nu cauzeazã numai discomfort ci complicã fixarea dispozitivului de colostomie, conduce la tulburãri de tranzit. Din aceste motive rezolvarea chirurgicalã este adeseori solicitatã de bolnavi.
Tehnici conventionale au rezolvat repararea localã a defectului prin suturã sau reamplasarea stomei, dar cu mare risc de recidivã.
Odatã cu utilizarea materialelor sintetice pentru repararea defectelor parietale, multi autori au încercat aplicarea lor si în eventratia parastomalã. Singurul inconvenient a constat în contaminarea plasei, ceea ce dispune la supuratie si mai tarziu la recidiva eventratiei, dar odatã cu aparitia plaselor biocompatibile, macroporoase, monofilamente acest inconvenient a diminuat.
Rezultatele postoperatorii depind si de amplasarea plasei. Cele mai bune rezultate au fost înregistrate dupã metoda de substitutie în pozitie "sublay" (1).
Material si Metodã
În clinica noastrã în perioada 1.01.1998 - 31.12.2002 am aplicat plasã monofilament - prolen - asezatã în pozitie "sublay" la patru bolnavi diagnosticati cu eventratie parastomalã. Dintre acestia unul a prezentat o formatiune tumoralã de 1,5 - 2 cm la nivelul colostomiei, iar altul si eventratie la nivelul cicatricei postoperatorii. La 3 bolnavi am folosit calea laparotomiei mediane, iar la un bolnav calea combinatã, adicã laparotomie medianã si incizie peristomalã.
Peretele abdominal, dupã degresare si dezinfectie, a fost izolat cu folie sterilã. Dupã laparotomia medianã efectuãm adeziolizã si explorãm cavitatea peritonealã în vederea unei posibile recidive. Ansele intestinale prolabate în sacul de eventratie, au fost reasezate în cavitatea peritonealã, identificand de asemenea defectul parietal parastomal.
În cazul bolnavului cu eventratie si la nivelul liniei mediane, pentru rezolvarea ei, am început prepararea peritoneului de la incizia medianã la marginea dreaptã a dreptului abdominal stang, dezlipind de la muschi, continuand în jurul colonului si defectului parietal, depãsind marginile lui cu aproximativ 5 cm.
În cazul celorlalti 3 bolnavi, sectionãm peritoneul la nivelul sacului de eventratie, dupã care dezlipim de la muschi si preparãm în jurul colonului depãsind marginea defectului parietal cu aproximativ 5 cm.
Plasa folositã a fost confectionatã dintr-o plasã de Prolen tãiatã în formã dreptunghiularã. Este incizatã într-o directie transversalã pe o lungime de aproximativ 2/3 din lungimea totalã, iar la acest nivel o arie de cca. 2 cm este excizatã. Mãrimea plasei depãseste cu 5 cm marginea defectului parietal. Pozitiile exacte si orificiul plasei sunt determinate de pozitia stomei, defectului parietal raportate la incizia medianã. Plasa a fost asezatã în jurul colonului si fixatã la colon, înmansonat cu 3 - 4 fire neresorbabile de Prolen 3-0, iar incizia pe plasã a fost suturatã cu fir continuu Prolen 3-0.
Marginile plasei au fost fixate la peretele abdo-minal cu fire separate, neresorbabile, Prolen 3-0.
Am excizat surplusul de peritoneu si am refãcut cu fir continuu resorbabil, Vicril 2-0. Drenajul - Redon a fost asezat între plasã si muschii peretelui abdominal, exteriorizat prin contraincizie si am continuat cu închiderea cavitãtii peritoneale.
În cazul bolnavului cu formatiunea tumoralã în jurul colostomiei, dupã prepararea peritoneului asa cum am descris mai sus, am efectuat o incizie cutanatã circularã în jurul colostomiei, dupã care pentru scurtarea timpului septic am închis colonul cu fir continuu. Am mobilizat colonul si am exteriorizat aproximativ 6 cm pentru a putea îndepãrta formatiunea tumoralã în conditii de sigurantã oncologicã. Fixãm plasa în jurul colonului, la peretele abdominal, aplicãm tubul de dren între plasã si muschii peretelui abdominal. Dupã închiderea peretelui abdominal rezecãm portiunea din colon cu formatiunea tumoralã si refacem colostomia prin fixarea marginii colonului la tegument.
În timpul inductiei anesteziei s-a administrat profilactic o singurã dozã de antibiotic (Cefobid 1,5 g si Metronidazol 500 mg).
Rezultate
Rezultatele imediate si tardive înregistrate pe perioada studiului au fost bune.
Discutii
Chirurgia defectelor parietale este confruntatã cu rezolvarea eventratiilor parastomale care ridicã numeroase probleme, cea mai importantã fiind recidiva, ajungand dupã unele statistici panã la 20% (1).
Dintre cauzele recidivei amintim:
· musculatura peretelui abdominal - în afara muschiului drept abdominal - mai slabã (locul colostomiei)
· supuratia
· prezenta ascitei - în unele cazuri (1)
Rezultatele bune obtinute în tratamentul defectelor parietale prin folosirea materialelor sintetice, biocompatibile, au condus la aplicarea lor si în tratamentul eventratiilor parastomale (2).
Cele mai bune rezultate au fost înregistrate dupã folosirea materialelor sintetice, monofilamente, macroporoase (75 microni). Macroporii sunt dimensiuni necesare pentru admisia în pori a macrofagelor si fibroblastilor (2, 5). Plasele din fire polifilamente si pori sub 10 microni sunt gazde bune pentru microbi, care pãtrund prin acesti pori si nu pot fi distrusi de macrofagi respectiv de granulocite neutrofile a cãror dimensiuni sunt mai mari (2, 3). Firul cu care se fixeazã proteza la peretele abdominal are un rol deosebit în prevenirea infectiilor, semnalandu-se astfel supuratii la firele multifilamente (4).
În cazurile noastre pentru fixarea protezei am folosit fire monofilamente, neresorbabile (Prolen 2-0). Rezultatele postoperatorii depind si de amplasarea plasei, cele mai bune rezultate obtinandu-se dupã amplasarea în pozitia "sublay". Protezele de întãrire în pozitia "onlay" prin contactul direct cu tesutul adipos au risc mai mare de aparitie a seromului (4).
Noi am asezat proteza subperitoneal între peritoneu si fascia muschiului, rezecand surplusul din sacul de eventratie pentru reducerea spatiului "mort" si în unele cazuri am aplicat tubul de dren în acest spatiu închis. Protezele macroporoase predispun la aderente la intestin si eroziuni viscerale, motiv pentru care nu sunt aplicate în contact direct cu intestinele (1). Din cauza acestui inconvenient sunt folosite proteze macroporoase la care partea visceralã este acoperitã cu un strat fin de material fãrã pori sau cu pori mici (dual mesh) (1, 4). În cazurile noastre protezele au fost acoperite cu peritoneu, iar în cazurile asociate cu eventratie postoperatorie pe linia medianã, si cu peretele posterior al tecii muschiului drept abdominal.
Unii autori considerã cã fixarea protezei la colon predispune la aparitia complicatiilor. Noi am fixat plasa înmansonatã în jurul colonului, cu fire separate, la seroasa colonului si la nivelul mezosigmoidului, considerand mai periculos miscarea colonului în orificiul protezei sau miscarea protezei în jurul colonului. Fixarea între colon si protezã predispune la formarea rapidã a aderentelor, întãrind astfel rezistenta plasei în jurul colonului.
Micsorarea protezei in vivo, datoritã contractiei ei, a fãcut necesarã folosirea materialului sintetic mai mare decat defectul parietal cu aproximativ cu 3-5 cm, atat în pozitie "sublay" cat si în pozitie "onlay" (4). Majoritatea autorilor sunt de acord cu fixarea plasei la marginile externe pentru a preveni alunecarea timpurie (5). S-a demonstrat cã materia-lele plastice în organism cauzeazã grade de inflamatie diferite în vecinãtatea lor, ceea ce induce clinic la formarea de seromi, motiv pentru care multi autori procedeazã la drenaj - Redon (2, 3).
Unii neglijeazã drenajul la plasele Prolen asezate în pozitie "sublay", motivand cã materia-lul este biocompatibil, cu reactie minimã, cu pori mari care sunt rapid invadati de macrofagi si fibroblasti, iar proteza este asezatã în spatiu închis (2, 3).
În cazurile noastre am aplicat drenaj (la 3 cazuri), unde am procedat la decolãri mari de peritoneu si unde timpul septic nu s-a putut evita.
Concluzii
Rezolvarea chirurgicalã a eventratiilor parastomale prin aplicarea plasei monofilament în pozitia "sublay" poate fi o alternativã terapeuticã cu rezultate bune.
Bibliografie
1. R. Kasperk, U. Klinge, V. Schumpelick -The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position - The American Journal of Surgery 2000, vol. 179, p:186-188.
2. C. Dragomirescu, I. Popescu - Actualitãti în chirurgie - Ed.Celsius 1999, p:118-132.
3. Csáki G, Bezsilla J, Botos Á, Sihorszki L: Early results of various reconstructions of incisional hernias with prolene mesh - Hungarian Journal of Surgery 2000, vol.53, nr.5, p:199-205.
4. Weber Gy, Horváth ÖP: Results of ventral hernia repair: a comparison of suture repair with mesh implantation (onlay, sublay) using open and laparoscopic approach - Hungarian Journal of Surgery 2002, vol.55, nr.5, p:285-290.
5. Campeanu, T. Artenie, M. Bogdan, C. Nanu, D. Goman, R. Petrescu, C. Iurea, P. Totolici, Raluca Chiva: 457 de hernioplastii inghinale si femurale cu materiale protetice sintetice.