Pseudochistul pancreatic

Introducere
Pseudochistul de pancreas (PKP) reprezintã o complicatie tardivã a pancreatitei acute, cronice si traumatismelor ce intereseazã pancreasul.
Stabilirea etiologiei PKP si a diagnosticului, impun alegerea momentului optim al interventiei chirurgicale si a tehnicii operatorii. Decizia permite interventia promptã, cu evitarea complicatiilor PKP care sunt, de cele mai multe ori, grave. Prezentarea tardivã a pacientului în faza complicatiilor PKP (abces, hipertensiune portalã, hemoragie digestivã superioarã, ocluzie, icter) duce la dificultãti în stabilirea diagnosticului corect si, implicit, a deciziei operatorii.

Material si Metodã
Am inclus în studiu un numãr de 27 de pacienti internati în perioada 1.I.1995-1.VI.2001 în Clinica Chirurgie III a Spitalului Judetean Brasov.
Parametrii urmãriti au fost: sexul, varsta, clinica, explorãrile paraclinice, tehnica chirurgicalã, operatii asociate, evolutia postoperatorie. Datele retrospective au fost prelucrate prin fisarea foilor de observatie.

Rezultate obtinute
Din cei 27 de bolnavi cu PKP, 22 au fost bãrbati.
Varsta de aparitie a bolii s-a încadrat între 30 si 70 de ani cu o medie de 43,9 ani. Numãrul maxim de cazuri între 40 si 50 de ani.
Simptomatologia descrisã de bolnavi a fost variatã si nespecificã. Durerea a fost prezentã la 23 de bolnavi si a reprezentat principalul simptom de apel. Localizarea durerii a fost: epigastricã - 8, abdominalã superioarã, "în barã" -8, în hipocondrul stang -2, difuzã -5. Greata si vãrsãturile au fost prezente la 17 bolnavi, iar fenomenele sub-ocluzive au apãrut la un bolnav. Hematemeza a fost prezentã la un bolnav. Febra si subfebrilitatea a fost relatatã de pacienti în 6 cazuri, iar scãderea ponderalã (8 bolnavi) a variat între 5 si 15 kg.
A existat un singur caz asimptomatic, la care pseudochistul a fost descoperit întamplãtor, cu ocazia unui control ecografic.
Anamnestic au fost gãsite antecedente perso-nale patologice semnificative etiologic pentru PKP: etilism cronic -16; pancreatitã cronicã -14; neoplasm pancreatic -1, pancreatitã acutã - 9 (sumã mai mare de 27). Trei dintre pacienti nu prezentau antecedente patologice.
Semnele generale au fost prezente doar la 9 bolnavi: stare generalã alteratã - 3, icter sclero-conjunctival -1, paloare tegumentarã - 5.
Examenul fizic abdominal a pus în evidentã prezenta unei tumori de etaj abdominal superior, doar la 10 bolnavi. Durerea a fost prezentã la 14 bolnavi, asociatã cu apãrare muscularã epigastricã (4 bolnavi).
Examenul aparatului respirator a evidentiat existenta revãrsatului pleural stang la 2 bolnavi.
Modificãrile biologice întalnite mai frecvent au fost: hiperglicemia (11), asociatã cu glicozurie (6); hiperamilazemie la 12 bolnavi, însotitã de hiperamilazurie (10); semne de anemie au apãrut doar la 5 bolnavi.
Explorãrile imagistice
- radiografia abdominalã simplã a evidentiat nivele hidroaerice într-un singur caz.
- radiografia toracicã a pus în evidentã prezenta de opacitate lichidianã la nivelul pleurei stangi.
- ecografia abdominalã a fost utilizatã pentru toti bolnavii si a evidentiat o imagine transo-nicã, situatã în loja pancreaticã, cu prezenta de ecouri endochistice de dimensiuni variabile; la 9 bolnavi nu a pus în evidentã PKP, ci leziuni de pancreatitã acutã (4) litiazã biliarã (2), tumorã cefalicã pancreaticã solidã, chiste abdominale multiple, posibil hidatice si lichid intraperitoneal cate un caz (fig. 1).
- tomografia computerizatã, utilizatã limitat, din ratiuni tehnice, a adus informatii suplimentare asupra dimensiunilor, localizãrii si continutului PKP (fig. 2).
- analiza lichidului intrachistic s-a fãcut numai dupã recoltare intra-operatorie si a evidentiat: concentratii amilazice foarte mari, revãrsat hematic si prezenta unor resturi necrotice. În cazul de pseudochist pancreatic, secundar neoplasmului de cap de pancreas, nu s-au decelat celule maligne.

Figura 1

Figura 2

Din lotul nostru, 3 bolnavi nu au fost operati, din urmãtoarele considerente: stingerea unui episod acut de pancreatitã cronicã, scãderea dimensiunilor PKP, monitorizate US si dimensiuni sub 3 cm ale PKP. Topografia imagisticã si intraoperatorie a PKP, a fost: cefalicã -4, corporealã -6, caudalã -13. Au fost identificate 4 PKP cu dimensiuni mai mari de 15 cm care nu au permis o localizare topograficã clarã (fig. 3). Drenajul intern s-a practicat în 15 cazuri, iar cel extern în 9. Chistogastroanastomoza Jurasz a fost utilizatã la 13 bolnavi. Drenajul transanatomotic nasogastric a fost utilizat într-un singur caz. Chistoduodenoanastomoza transduodenalã s-a practicat în 2 cazuri. Drenajul extern simplu a fost utilizat în 7 cazuri si marsupializarea în 2 cazuri.

Figura 3

Operatiile asociate au fost pancreatectomie corporeo-caudalã -1, splenectomie -1, colecistectomie retrogradã -2, piloroplastie -1, gastro-enteroanastomozã cu fistulã Braun -1. Jejunostomia de alimentare nu a fost utilizatã în perioada analizatã din lipsã de nutrient.
La 7 bolnavi au survenit complicatii postoperatorii. Aceste complicatii, au fost: hemoragia digestivã superioarã de sursã extragastricã (venã splenicã, vena portã) -4, abcesul pancreatic -2 si hemoperitoneul -1. Reinterventia a fost necesarã în toate situatiile. Splenectomia pentru leziune de vena splenica prin erodare enzimatica a fost necesarã la 3 bolnavi. Leziunea enzimaticã si septicã de venã portã a impus initial desfintarea anastomozei chistogastrice cu suturã de venã portã. Recurenta hemoragicã localã si hemoperitoneul au impus hemostaza oarbã în zona de necrozã pancreaticã. O nouã recurentã hemoragicã masivã a dus la decesul rapid a bolnavului.
Evolutia bolnavilor dupã cea de a doua interventie chirurgicalã a fost marcatã de aparitia fistulei pancreatice externe si a supuratiei de plagã la 2 bolnavi.

Discutarea rezultatelor
Sexul masculin si consumul de alcool, au fost principalele elemente datorate ingestiei alcoolice precoce si constante la varste tot mai tinere (Funariu - 1, Greenberger - 2). Atitudinea mai activã fatã de litiaza biliarã, asociatã cu incidenta în crestere a alcoolismului, a condus la modificare profiului etiologic al pancreatitei acute (Ionescu, Cucu - 3).
Datele clinice nu sunt în general suficiente pentru a contura diagnosticul de PKP. Ecografia poate pune în evidentã colectiile mici, fãrã a putea oferi întotdeauna elemente de extensie si fuzee (Badea - 4). Utilizarea limitatã la lotul nostru a CT, din ratiuni tehnice, nu ne permite sã comparãm rezultatele cu rezultatele din literaturã (Iselin - 5). În prezenta substantelor de nutritie enteralã, accesibile considerãm cã nutritia pe sondã lestatã sau în jejonostomie este necesarã. Nutritia enteralã poate fi aplicatã în raport cu rãspunsul la tratament si toleranta digestivã (Zazzo -6). Consideratã în literaturã ca o metodã utilã (Holeczy - 7), drenajul percutant sau transgastric, nu a fost utilizat.
În tratamentul chirurgical, drenajul intern a predominat, oferind o solutie simplã si rapidã. Apare un numãr mare de drenaje externe explicate prin dimensiunile foarte mari (>20 cm) a PKP sau prin lipsa de maturare a peretelui care nu a permis anastomoza. Considerãm cã drenajul extern (mentionat si de Schwartz -8) e o obtiune tacticã de necesitate.
Aparitia complicatiilor septice (abcedare), determinã o gravitate deosebitã pre-, intra- si postoperator (Popescu - 9). De altfel, solutiile în aceste abcese tin de principiile terapeutice ale pancreatitei acute supurate (Millat - 10, Andronescu - 11).
Hemoralgia intrachisticã este o complicatie rarã (Sound - 12), fiind responsabilã de singurul deces survenit.

Concluzii
Majoritatea cazurilor au reprezentat-o bãrbatii tineri. Aparitia PKP este consecinta consumului excesiv si cronic de alcool la varste tinere.
Pancreatita acutã si cronicã sunt principalele verigi etiologice ale psedochistului pancreatic.
Se remarca, încã o datã, ponderea tot mai mare a pancreatitei cronice în raport cea acutã în etiolo-gia pseudochistului pancreatic, fapt explicabil printr-o atitudine medicalã si chirurgicalã mai agresivã fatã de formele acute ale bolii pancreatice.
Simptomatologia necaracteristicã îngreuneazã diagnosticul. Dificultãtile reies si din sãrãcia semnelor clinice decelate la examenul obiectiv.
Ecografia rãmane încã metoda de electie în depistarea, urmãrirea evolutivã si stabilirea deciziei operatorii la pacientii cu pseudochist de pancreas. Este o metodã neinvazivã, ieftinã si orienteazã medicul asupra localizãrii, extensiei si variantei chirurgicale potrivite (drenaj extern sau chistoanastomoze digestive).
Tomografia computerizatã aduce informatii suplimentare asupra dimensiunii pseudochistului si a peretilor acestuia, raporturilor tumorii chistice si a comlicatiilor existente.
Chistoanastomozele digestive si drenajul extern simplu sunt variantele terapeutice cu cea mai largã utilizare. Extensia retrogastricã si maturatia parie-talã au impus chistogastroanastomoza ca metodã de tratament în majoritatea cazurilor. Drenajul extern simplu este eficient în cazurile cu pseudochisturi abcedate, pseudochisturi voluminoase, în lipsa maturatiei parietale si în cazul etiologiei tumorale.
Complicatiile postoperatorii, în unele cazuri grave, demostreazã cã pacientii se adreseazã medicului tardiv, în faze avansate de evolutie a bolii chistice pancreatice cu repercursiuni asupra deciziei terapeutice.
Splenectomia este eficientã în stoparea hemoragiei prin erodare de venã splenicã.
Evolutia a fost favorabilã în marea majoritate a cazurilor. O duratã mai mare de spitalizare este neceasarã în cazurile ce evolueazã cu complicatii postoperatorii care necesitã reinterventie.

Bibliografie
1. FUNARIU G. - Pancreatita acutã, Ed. Casa Cãrtii de Stiintã, Cluj, 1994
2. GREENBERGER JN, TOSKES PP, ISSELBACHER JK - Pancreatita acuta si cronica, în Harrison. Principiile medicinei interne XIII ed, Ed. Teora, 1998, pag 1686 - 99
3. IONESCU G., CUCU A. - Laparostomia în pancreatitele acute. Chirurgia 1988, 37; 363 - 70
4. BADEA G., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S. - Bazele Ecografiei Clinice, Ed. Medicala 1994
5. ISELIN EC, MEYER P., HAUSE H., KURT AM, VERMEULEN MJB, ROHNER A - Computed tomography and fine-needle aspiration cytology for preoperative evaluation of cystic tumors of the pancreas, Br J Surg 1993 Sept; 80 (9): 1166 -70
6. ZAZZO JF - Modalites de la nutrition artificielle, Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S76-1S83
7. HOLECZY P, DANIS J - laparoscopic transgastric pancreatic pseudocystogastromy - first experience with extraluminal aproach, Ann J Gastroenterol 1999 Jan; 94 (1): 71-4
8. SCHWARTZ SI, SHIRES TG, SPENCER FC, Principles of surgery, McGraw-Hill ed, 1994
9. POPESCU I, GEORGESCU S. - Supuratiile pancreatice si peripancreatice, Ed. Medicala Bucuresti, 1990
10. MILLAT B, BORIE F, GUILLON F - Traitement chirurgical de la necrose pancreatique et peri-pancreatique sterile ou infectee, Gastro-enterol Clin Biol 2001; 25:1S112 - 8
11. ANDRONESCU P.D. - Optiuni terapeutice în pseudochistele pancreatice, Chirurgia 2000 Mai-Iunie;95(3):297-302
12. SOUND J, SEPPANEN S, NORDBACK I - Intracystic hemoragy in pancreatic pseudocyst, Pancreas 1997 Mar; 14 (2): 187 -91