Peritonitele biliare postoperatorii - dificultãti de diagnostic si tratament

Introducere
Peritonitele biliare postoperatorii (PBP) reprezintã complicatii redutabile ale chirurgiei abdominale, cu evolutie gravã si imprevizibilã.
Datele din literaturã (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) atrag atentia asupra dificultãtilor majore de diagnostic si tratament; tabloul clinic al peritonitei, de regulã profund modificat de folosirea antibioticelor, antialgicelor, aspiratiei digestive, etc., duce la întârzierea diagnosticului si implicit a reinterventiei, agravând astfel prognosticul. Pe de altã parte, alegerea celui mai bun procedeu chirurgical pentru rezolvarea leziunii cauzale nu este facilã, fiecare procedeu fiind grevat de complicatii locale si generale redutabile.

Material si metodã
14 peritonite biliare postoperatorii (8 femei si 6 bãrbati, cu vârste cuprinse între 42 si 76 ani), apãrute dupã chirurgia biliarã (13/2916 cazuri operate = 0,44%) si dupã chirurgia gastro-duodenalã (1/987 cazuri operate=0,10%).internate si tratate în clinicã în ultimii 14 ani, ne-au permis câteva consideratii etiopatogenice, clinice si terapeutice.
Studiul etiopatogenic a relevat urmãtoarele aspecte:
- afectiunea primarã dupã care au fost întâlnite cele mai multe PBP a fost colecistita acutã forma destructivã (gangrenoasã, flegmonoasã), urmatã în ordine de colecistita cronicã, pancreatita acutã de cauzã biliarã si ulcerul duodenal postbulbar. (tabelul 1);
- interventia primarã a fost: colecistectomia (clasicã în 8 cazuri si laparoscopicã în 3 cazuri), colecistectomia asociatã cu drenaj transcistic (1 caz) sau coledoco-duodenoanastomozã (1 caz) si rezectiile gastrice pentru ulcer (tabelul 2);
- leziunile constatate la reinterventie (tabelul 3) au fost:
leziuni accidentale ale CBP nerecunoscute la interventia primarã, absenta sau deraparea ligaturii cisticului, existenta unor canale biliare aberante cu debit mare, dehiscenta anastomozei coledoco-duodenale.
Studiul clinic ne-a relevat:
- diagnosticul de peritonitã postoperatorie a fost stabilit în primele 24 ore în doar 3 cazuri, în primele 3 zile în 6 cazuri si dupã 3 zile în 5 cazuri (tabelul 4).
- semnele clinice clasice ale peritonitei au fost prezente numai în 8 cazuri, diagnosticul de peritonitã post-operatorie fiind de regulã sugerat de nereluarea tranzitului intestinal, staza gastricã, oliguria sau aparitia unor complicatii postoperatorii de ordin general, în special respiratorii (tabelul 5). Diagnosticul preoperator de peritonitã biliarã a fost sigur în 3 cazuri, confirmat de scurgerea de bilã în cantitate mare pe tuburile de dren si sugerat în rest de evolutia defavorabilã a bolnavului (localã si/sau generalã).
Dintre investigatiile imagistice, radiografia abdominalã simplã, practicatã la 11 bolnavi, a evidentiat prezenta nivelelor hidro-aerice în toate cazurile, în timp ce ecografia, practicatã de asemenea la 11 bolnavi, a evidentiat existenta unei colectii peritoneale numai în 3 cazuri.
Toti bolnavii au fost reoperati la intervale variind între 24 ore si 6 zile de la interventia primarã.
La reinterventie am constatat peritonitã localizatã - abces subfrenic - în 3 cazuri (2 subhepatice si 1 interhepato-diafragmatic) si peritonitã generalizatã în 11 cazuri, dintre care 3 peritonite bilio-purulente în stadiul de ocluzie mecano-inflamatorie.
Reinterventia a avut ca obiectiv primordial tratamentul peritonitei (toaletã si drenaj multiplu) si rezolvarea leziunii cauzale ori de câte ori starea peritoneului a permis acest lucru; procedeele operatorii adresate leziunii cauzale au fost diferite, în functie de tipul leziunii (tabelul 6).

Rezultate
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã în 6 cazuri (42,85%), restul de 8 cazuri (51,15%) fiind grevate de
complicatii postoperatorii locale si/sau generale (tabelul 7);
1 caz a necesitat reinterventii seriate.
Am înregistrat 2 decese, cu o mortalitate postoperatorie de 14,3%, cauzele de deces fiind socul septic si MSOF.

Discutii
Peritonita biliarã postoperatorie reprezintã una dintre complicatiile redutabile ale chirurgiei bilio-pancreatice si/sau gastroduodenale; ea poate fi urmarea unor leziuni biliare nerecunoscute intraoperator sau a unor accidente sau complicatii postoperatorii (smulgerea accidentalã a unui drenaj biliar extern, dehiscenta unei anastomoze bilio-digestive, etc.). Gravitatea deosebitã a acestei complicatii este semnificativ exemplificatã de analiza comparativã a rezultatelor postoperatorii în peritonitele biliare postoperatorii (14 cazuri) si în peritonitele biliare de altã cauzã (19 cazuri) operate în clinicã în aceeasi perioadã (tabelul 8).
Complicatia este din fericire rarã; în statistica noastrã ea a apãrut în 13 cazuri dupã chirurgia biliarã (0,44%) si într-un caz dupã chirurgia gastro-duodenalã (0,10%).
Mentionãm cã în 11 cazuri au existat dificultãti intra-operatorii de identificare si disectie a elementelor vasculare si ductale, datoritã modificãrilor morfologice induse de leziunea primarã: colecistitã acutã (7 cazuri), colecistitã cronicã scleroatroficã (2 cazuri), colecistopancreatitã acutã (1 caz) si ulcer postbulbar penetrant în pediculul hepatic si pancreas (1 caz).
Principalele leziuni care au dus la aparitia peritonitelor biliare postoperatorii au fost:
- leziuni iatrogene ale CBP (5 cazuri) nerecunoscute intraoperator, produse în cursul colecistectomiei clasice (3 cazuri) sau laparoscopice (1 caz), sau în cursul gastro-duodenectomiilor pentru ulcer postbulbar (1 caz). Mentionãm cã, în perioada analizatã, din 5 leziuni ale CBP produse în cursul colecistectomiei laparoscopice leziunea a fost recunoscutã intraoperator si rezolvatã dupã conversie în 4 cazuri; într-un singur caz leziunea nu a fost recunoscutã si a determinat aparitia unei peritonite biliare postoperatorii. Incidenta leziunilor CBP nerecunoscute intraoperator corespunde cu datele din literaturã (8, 9, 10, 11,12).
- Derapajul ligaturii (3 cazuri) sau a clipului de pe cistic (1 caz) a dus la aparitia peritonitei biliare postoperatorii în 4 cazuri; colmatarea precoce a tuburilor de dren, remarcatã de noi în toate cazurile, a împiedicat exteriorizarea bilei si a dus la întârzierea diagnosticului.
- Leziunea unui canalicul biliar aberant cu debit mare, nerecunoscutã intraoperator a dus la aparitia PBP (2 cazuri), atât dupã colecistectomia clasicã, cât si dupã cea laparoscopicã. Reinterventia, efectuatã pe cale clasicã, a constat în ligatura canalului biliar accesoriu în ambele cazuri, sub protectia unui drenaj biliar extern cu tub Kehr. Balja si colab. (13) au arãtat cã 53,3% din complicatiile biliare ale colecistectomiei laparoscopice sunt determinare de lezarea unor canale biliare accesorii, recunoscute intraoperator în 63,3%. Noi, la 1102 colecistectomii laparoscopice efectuate în ultimii 8 ani am întâlnit canaliculi biliari accesori în 5 cazuri, 3 dintre acestia fiind recunoscuti intraoperator si clipati.
- Smulgerea accidentalã a unui drenaj transcistic efectuat pentru decompresiunea CBP într-o pancreatitã acutã biliarã a condus la aparitia peritonitei biliare localizate într-un caz. Reinterventia a constat într-o coledoco-duodenoanastomozã, cu evolutie favorabilã.
- Dehiscenta coledoco-duodenoanastomozei latero- laterale (1 caz), întâlnitã dupã o colecistitã acutã litiazicã însotitã de odditã scleroasã, reinterventia limitându-se la toaleta si drenajul cavitãtii peritoneale, cu evolutie favorabilã.
- Dehiscenta transei bontului colecistic (1 caz) întâlnitã dupã o colecistectomie incompletã practicatã pentru o colecistitã acutã gangrenoasã, la care reinterventia efectuatã la 24 ore postoperator a constat în toaleta si drenajul peritoneal, cu constituirea postoperatorie a unei fistule biliare, închisã spontan dupã 10 zile.
Desi precocitatea diagnosticului si promptitudinea reinterventiei reprezintã factorii majori de prognostic, chirurgul este confruntat cu probleme dificile de diagnostic, tabloul clinic, cel putin la debut, estompat si necaracteristic, cu semnele clasice ale peritonitei modificate de tratamentul postoperator complex, fiind deseori dificil de interpretat (6). Durerea abdominalã poate fi mascatã de antialgice si sedative, febra poate fi atenuatã sau lipseste datoritã administrãrii de anti-biotice, iar absenta tranzitului intestinal este în mod obisnuit atribuitã parezei postoperatorii.
Din pãcate, contributia investigatiilor imagistice este modestã; distensia intestinalã evidentiatã pe radiografia abdominalã simplã la debut este atribuitã parezei intestinale postoperatorii, nivelele hidro-aerice apar de regulã târziu, iar ecografia este practic inoperantã datoritã distensiei intestinale (în statistica noastrã, ecografia a evidentiat existenta unei colectii intraperitoneale doar în 3 din cele 11 cazuri examinate).
În aceste conditii, urmãtoarele semne clinice trebuie sã atragã atentia si joacã un rol deosebit în decizia de reinterventie:
- meteorismul abdominal si nereluarea tranzitului intestinal;
- reaparitia vãrsãturilor sau persistenta stazei gastrice (peste 1000 ml/24 ore la 2-3 zile de la operatie);
- tulburãrile respiratorii datorate deopotrivã diminuãrii antalgice a excursiilor respiratorii si încãrcãrii arborelui traheo-bronsic;
- insuficienta renalã acutã, manifestatã prin oligurie, cu atât mai alarmantã, cu cât apare mai târziu postoperator.
Tratamentul peritonitelor biliare postoperatorii este în exclusivitate chirurgical si trebuie sã îndeplineascã douã obiective majore: tratamentul peritonitei si rezolvarea leziunii biliare. Dacã tratamentul peritonitei este clasic, bine standardizat (toaleta minutioasã si drenajul multiplu al cavitãtii peritoneale), rezolvarea leziunii biliare ridicã uneori probleme dificile, legate pe de-o parte de tipul leziunii biliare si pe de altã parte de tipul si vechimea peritonitei. În aceste conditii, intervalul de timp dintre operatia primarã în cursul cãreia s-a produs leziunea biliarã si reinterventie capãtã o semnificatie evolutivã si prognosticã deosebitã (11, 12, 14), dupã cum reiese de altfel si din analiza corelatiei dintre acest interval si rezultatele postoperatorii obtinute de noi (tabelul 9). Astfel, dacã în peritonitele biliare postoperatorii diagnosticate în timp util (primele 24-48 ore) orice tip de leziune biliarã poate fi recunoscutã si este tehnic reparabilã cu sanse mari de reusitã, pentru peritonitele vechi (peste 72 ore) existã totdeauna factori de risc major:
- modificãrile morfologice locale induse de procesul inflamator peritonitic fac de multe ori imposibil de recunoscut leziunea cauzalã, sau dacã aceasta poate fi recunoscutã, rezolvarea ei este dificilã si nesigurã; în aceste conditii este mai prudent ca reinterventia sã se limiteze la toaleta si drenajul peritoneului (4 cazuri), ceea ce poate duce de cele mai multe ori la închiderea spontanã a leziunii biliare.
- sepsisul si instalarea progresivã a sindromului de insuficientã organicã multiplã (MSOF) sunt principalele cauze de deces în PBP (4, 12, 14, 15, 16), grevate de o morbiditate si mortalitate încã ridicatã.
Peritonita biliarã difuzã este totdeauna grevatã de o morbiditate si mortalitate postoperatorie mai mare decât peritonita localizatã (14).
Vârsta înaintatã si tarele organice asociate reprezintã factori de risc suplimentari, care în anumite circumstante pot deveni hotãrâtori.

Concluzii
1. Peritonita biliarã postoperatorie (PBP) este o complicatie redutabilã a chirurgiei biliare si/sau gastro-duodenale, urmare a unor leziuni biliare nerecunoscute intraoperator, a unor accidente sau complicatii post-operatorii.
2. Tabloul clinic modificat de tratamentul complex postoperator face dificil diagnosticul precoce si întârzie indicatia de reinterventie.
3. Tratamentul este exclusiv chirurgical si vizeazã rezolvarea leziunii biliare si tratamentul peritonitei.
4. Sunt grevate de morbiditate si mortalitate postoperatorie ridicatã, întârzierea diagnosticului si implicit a reinterventiei fiind factorul major de risc.

Bibliografie
1. AIJAZ, A. - Management of gallstones and their complications", American Family Physician, 2000, 61:1673.
2. CALOGHERA, C. - Peritonitele biliare. In "Chirurgie de Urgentã" sub redactia lui C. Caloghera, Ed. Antib (Timisoara), 1993, pag. 278-282.
3. HOSKOVEC, D., ANTOS, F. - Biliary peritonitis, Rozhl. Chir., 2000, 79:286.
4. LEE, C.M., STEWART, L., WAY, L.M. - Postcholecystectomy abdominal bile collections", Arch. Surg., 2000, 135:538.
5. MORIWAKI, Y., SUGIYAMA, M., MOCHIZUKY, Y., YAMAZAKI, Y., SUDA, T., HASEGAWA, S., MATSUDA, G., KARUBE, N., UCHIDA, K., YAMAMOTO, T. - A
pitfall of the diagnostic process of diferentiating bile peritonitis from acute appendicitis. Hepatogastroenterology, 2004, 51:353.
6. PROCA, E. - Peritonitele acute. In "Tratat de Patologie Chirurgicalã", vol. VI, sub redactia lui E. Proca. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1986, pag. 466- 521.
7. WALLING, ANNE, D. - Cholecystitis is complicated by delayed diagnosis. American Family Physician, 2000, 178:303.
8. DUCA, S. - Colecistectomia laparoscopicã: accidente si complicatii - analiza a 8002 colecistectomii laparoscopice operate in Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca. Chirurgia, 2000, 25:523.
9. JITEA, N., BURCOÆ, T., VOICULESCU, S. - Analiza a 3100 colecistectomii laparoscopice. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:553.
10. SCHULTZ, L.S. - Laparoscopic cholecystectomy. In "Laparoscopic Abdominal Surgery sub redactia lui Schultz L.S. Ed. Mc Graw Hill Inc. (New York, St Louis, San Francisco) 1993, pag. 119-136.
11. LESE, M., NAGHI, I., POP, C. - Reinterventii în chirurgia clasicã si laparoscopicã a cãilor biliare. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95: 429.
12. SCHWARTZ S.I., SHIRES GT., SPENCER F.C., EDWARD H.S. - Peritonitis and intraabdominal abscesses. In "Principles of Surgery", Editia a IV-a, sub redactia lui Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Ed. Mc Graw - Hill Book Company, 1985, pag. 1931-1410.
13. BALIJA, M., HUIS, M., SZERDA, F., BUBNJAR, J., STULHOFER, M. - Laparoscopic cholecystectomy-accessory bile duct. Acta. Med. Croatica, 2003, 57:105.
14. VASILE, I., MOGOS, D., PAUN, I., FLORESCU, M., VILCEA, D., NEDELCUTA, C., DUMITRELEA, D., UNGUREANU, GH. - Cauze de esec în tratamentul peritonitelor postoperatorii. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:169.
15. MULIER, S., PENNICKX, F., VERWAEST, C., FILEZ, L., AERTS, R., FIEUWS, S., LAUWERS, P. - Factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis: multivariate analysis in 96 patients. World J. Surg., 2003, 27:379.