Modificãrile de la nivelul peretelui abdominal dupã implantarea protezelor la cobai. Studiu experimental preliminar

Introducere
Încorporarea completã a materialelor aloplastice la nivelul peretelui tesuturilor gazdã este o conditie importantã pentru o protezã optimã. Acest lucru depinde de proprietãtile fizice si structurale ale diferitelor plase; pe de altã parte, tocmai aceste proprietãti sunt responsabile de aparitia unor efecte nedorite, cum ar fi aderentele produse de contactul direct al viscerelor cavitare cu proteza, si riscul ocluziei intestinale sau al formãrii fistulelor digestive (1).
Acest studiu preliminar experimental pe cobai a avut urmãtoarele scopuri:
1. Evaluarea încorporãrii celor mai utilizate proteze din tara noastrã la nivelul peretelui abdominal;
2. Studierea posibilelor efecte nedorite ale acestor plase;
3. Evaluarea necesitãtii sau nu a ancorãrii protezei cu suturi la nivelul peretelui abdominal.

Material si Metodã
În studiu au fot utilizati 59 de cobai cu greutatea medie de 429 g (cu extreme 260, respectiv 690 g). Animalele au fost împãrtite în trei grupe, în functie de materialul utilizat: polipropilenã monofilament (Marlex), poliester multifilament (Mersilene sau Plastex, ultima fiind o plasã de fabricatie autohtonã).
Operatiile s-au efectuat sub anestezie generalã - neuro-leptanalgezie, utilizând ca neuroleptic xilazina, în dozã de 0,2 g/kc, si, ca analgezic ketamina, în dozã de 0,4 g/kc.
Intraoperator, la toti cobaii s-a creat un defect de 2,5 x 2,5 cm (echivalentul unui defect gigant la om) la nivelul peretelui abdominal anterior, care a inclus întreaga grosime a musculaturii, cu sau fãrã interesarea peritoneului. Defectele parietale au fost tratate prin parietosintezã aloplasticã de substitutie properitonealã sau intraperitonealã, utilizând o protezã cu dimensiunile de 3,5 x 3,5 cm, cu sau fãrã fixarea acesteia (Fig. 1).
Postoperator, s-a efectuat antibioterapie cu Retarpen 0,4 ml i.m. (sau Spectam 0,2 ml) în ziua operatiei si încã 2 zile postoperator, hidratare cu solutie de ser fiziologic 2 ml, solutie Ringer 2 ml, solutie Glucozã 5 % 2 ml s.c.; la nevoie s-a efectuat rehidratare cu solutie Ringer 3 ml, solutie Glucozã 5 % 3 ml, antibioterapie, vitamine 0,5 ml.
Animalele au fost mentinute în conditii de laborator standard, primind alimentatie specificã, hidratare p.o./parenteralã, fiind urmãrite de personal calificat.
Grupul I (n =15)
În acest grup s-au utilizat proteze din polipropilenã monofilament (Marlex). La 7 cobai s-a efectuat aloplastie de substitutie properitonealã (5 cazuri cu fixarea plasei, 2 cazurui fãrã fixare). În 9 cazuri proteza a fost implantatã intraperitoneal (6 cazuri cu fixare, 3 cazuri fãrã fixare).
Grupul al II-lea (n = 14)
În acest grup s-au utilizat proteze din poliester polifilament (Mersilene). La 7 cobai s-a efectuat aloplastie de substitutie properitonealã (5 cazuri cu fixare, 2 fãrã fixare); în 7 cazuri proteza a fost implantatã intraperitoneal (5 cazuri cu fixare, 2 fãrã fixare).
Grupul al III-lea
În acest grup s-au utilizat proteze din poliester multifilament de fabricatie autohtonã (Plastex) pentru aloplastia de substitutie. La 20 de cobai proteza a fost implantatã properitoneal (11 cazuri cu fixare, 9 fãrã fixare); la 9 cobai proteza a fost implantatã intraperitoneal (4 cazuri cu fixare, 5 cazuri fãrã fixare).

Rezultate
Începând cu prima sãptãmânã s-au efectuat reinterventii, cu sau fãrã sacrificarea animalelor, pentru a verifica aspectul parietal macroscopic si pentru recoltare de fragmente în vederea examenului histo-patologic la parafinã.
1. Evaluarea macroscopicã a reactiei tisulare
Din punct de vedere macroscopic am urmãrit mobilizarea sau nu a protezelor nefixate, lipsa de încorporare ("rejetul") protezei si aparitia aderentelor intestinale la proteze.
În cazul protezelor nefixate, am constatat mobilizarea precoce a acestora cu aparitia evisceratiei în prima sãptãmânã la cazurile de aloplastie intraperitonealã cu Mersilene sau Plastex (tabelul 1).
La cobaii la care protezele au fost fixate, am constatat cã lipsa de încorporare a materialului protetic a apãrut în special la plasa Plastex (7 cazuri); proteza Mersilene a fost rejetatã într-un singur caz; în schimb, proteza Marlex a fost bine încorporatã (Fig. 2)(tabelul 2).
În cazurile de lipsã de încorporare a biomaterialului, aceasta s-a produs prin dezunirea tegumentului suturat anterior (Fig. 3, 4). Intervalul de timp dupã care a apãrut acest fenomen a fost cuprins între 1 si 17 sãptãmâni.
Aderentele intestinale au apãrut în toate grupurile cu implant intraperitoneal care au supravietuit primei sãptãmâni postoperatorii (Figurile 5, 6)(tabelul 3).
Într-un caz am înregistrat ocluzia intestinalã asociatã rejetului (la 17 sãptãmâni dupã implant de Plastex). Un caz s-a soldat cu fistulã digestivã dupã implant de Marlex, la 7 sãptãmâni.

2. Evaluarea microscopicã a reactiei tisulare
Au fost luati în considerare urmãtorii paramentri: reactia histiocitarã, prezenta celulelor gigante multinucleate tip corp strãin, si alte elemente inflamatorii (extinderea fibrozei).
În cazul protezei din polipropilenã (Marlex), în prima sãptãmânã s-a constatat o acumulare intensã de macrofage, pentru ca ulterior aceasta sã diminue si sã fie înlocuitã cu cresterea fibroblastilor (din sãptãmâna a doua); la 2 sãptãmâni proteza era deja în mare parte încorporatã. Reactia giganto-celullarã a avut o intensitate medie. Dupã 4 sãptãmâni, cicatricea a devenit mai densã în jurul protezei. Încorporarea tisularã a fost foarte bunã pentru proteza Marlex (Fig. 7).
Proteza din poliester (Mersilene) a determinat o reactie histiocitarã mai intensã decât plasa precedentã, dar cu pãtrunderea mai dificilã a fibroblastilor la acest nivel. Încorporarea tisularã a fost mai redusã, comparativ cu proteza din poli-propilenã.
Proteza din poliester de fabricatie autohtonã (Plastex) s-a caracterizat prin cea mai intensã reactie inflamatorie, si cea mai extinsã productie de tesut cicatriceal; cu toate acestea, fixarea protezei a fost lentã si greoaie, fiind rejetatã într-un numãr important de cazuri, uneori si dupã mult timp (17 sãptãmâni)) (Fig. 8, 9).
Aparitia aderentelor intestinale a fost constatatã la toate protezele implantate intraperitoneal. Fig. 10 ilustreazã aderentele intestinale la proteza din polipropilenã.

Discutii
Eventratiile postoperatorii sunt semnalate în 5-10 % din suturile efectuate dupã laparotomii. Rata recidivelor este foarte mare (pânã la 50 % din cazuri) atunci când nu se utilizeazã materiale aloplastice (1 - 4). Utilizarea protezelor parietale a determinat scãderea ratei recidivelor la 0-10 % (1, 3, 5, 6). Succesul unei reconstructii lipsite de tensiune ("tension-free") poate fi umbrit de calitatea protezei sau implantarea "periculoasã" intraperitonealã (1, 5). Cunoasterea mecanismelor aparitiei complicatiilor dupã utilizarea plaselor în chirurgia parietalã permite luarea unor precautii pentru a minimaliza riscurile. În final chirurgul trebuie sã opteze pentru o anumitã protezã si o anumitã pozitionare. Alegerea solutiei trebuie sã fie întotdeauna adaptatã la bolnav. Unii chirurgi folosesc de rutinã un anumit procedeu sau o anumitã protezã, chiar dacã se cunoaste cã reprezintã o alegere gresitã. Motivul invocat este asa au învãtat si cã nu au înregistrat complicatii postoperatorii. În realitate, doar urmãrirea pe termen lung a bolnavilor poate reflecta rezultatele interventiei chirurgicale (1, 3). În exeperienta personalã am înregistrat pacienti cu probleme majore dupã reconstructii aloplastice (supuratii cronice cu lipsa de încorporare a materialului protetic si esecul reconstructiei) care au fost operati anterior de chirurgi cu experientã. Necunoasterea evolutiei pe termen lung nu este echivalentã cu evolutia favorabilã.
Dintre cele trei tipuri de proteze care se folosesc la noi în tarã (Marlex, Mersline, Plastex), am constatat cã cea mai bunã încorporare apare în cazul protezei Marlex, si cea mai scãzutã în cazul protezei Plastex; de altfel, proteza Plastex este frecvent rejetatã, chiar si la mult timp dupã implantare. Efecte nedorite frecvente apar în cazul protezei Plastex, datoritã încorporãrii dificile sau absente. Aceste aspecte le-am constatat si la bolnavi, la care lipsa de încorporare a protezei era de regulã asociatã cu o supuratie parietalã cronicã si cu esecul reconstructiei. În aceste situatii este necesarã îndepãrtarea în totalitate a protezei din poliester si a firelor de suturã polifilament care întretin infectia.
De asemenea, în cazul implantãrii intraperitoneale, indiferent de tipul protezei, în toate cazurile regula a fost aparitia aderentelor intestinale, la care s-au asociat ocazional ocluzia intestinalã si fistula digestivã. Acelasi lucru l-am constatat si la pacientii care necesitã reinterventii pentru aceste complicatii; de subliniat de cele mai multe ori evolutia este dificilã, iar mortalitatea crescutã. Este de dorit sã evitãm plasarea intraperitonealã a protezelor. Dcã nu avem de ales, solutia cea mai bunã este utilizarea unei proteze Composix (Bard), care prezintã pe o parte (partea parietalã) poli-propilenã, iar pe cealaltã parte (partea intestinalã) o membranã rezorbabilã si impenetrabilã tisular, pentru a evita formarea aderentelor si fistulelor intestinale (7, 8). Dacã nu dispunem de aceastã protezã putem folosi epiploonul ca barierã între masa visceralã si protezã, fixându-l de peretele abdominal la distantã de protezã.
Lipsa de fixare a protezelor a determinat în cazul plaselor din poliester mobilizarea acestora si aparitia evisceratiei. Acest lucru poate fi pus pe seama consistentei moi si a tipului texturii; proteza Marlex, rigidã si cu aderentã mare nu s-a mobilizat. Practic, la om s-a constatat cã cele mai frecvente recidive sunt determinate de fixarea necorespunzãtoare a protezei (defect de tehnicã). Se recomandã respectarea marginii de sigurantã de 5-6 cm în toate directiile, în special la polul superior si inferior (2, 3, 8).

Concluzii
1. Este recomandatã abandonarea protezei Plastex, care prezintã evidente probleme de biocompatibilitate.
2. Implantarea intraperitonealã a protezelor uzuale este contraindicatã datoritã riscurilor enuntate.
3. Fixarea corespunzãtoate a protezelor trebuie avutã în vedere.
4. Este necesarã aprofundarea studiului protezelor compuse, care împiedicã aparitia aderentelor, asigurând în acelasi timp o încorporare tisularã bunã.

Bibliografie
1. AMID, P.K. - Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia, 1997, 1:15.
2. WANTZ, G.E., CHEVREL, J.P., FLAMENT, J.B., KINGSNORTH, A. - Symposium incisional hernia the problem and the cure. J.Am.Coll.Surg., 1999, 188:429.
3. SCHUMPELICK,V., KLINGE, G., WELTY, G., KLOSTERHALFEN, B. - Biomaterialien in der Chirurgie. Der Chirurg., 1999, 70:876.
4. STUMPF, M. - Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch. Surg., 2004, 389:1.
5. MORRIS-STIFF ,G.,HUGHES,L. - The Outcomes of Nonabsorbable Mesh Placed Within the Abdominal Cavity: Literatire Review and Clinical Experience. J. Am. Coll. Surg., 1998,186:352.
6. CASSAR, K., MUNRO, A. - Surgical tretment of incisional hernia. British J. Surg., 2002, 89:535.
7. AMID, P.K., SHULMAN, A.G., LICHTENSTEIN, I.L., SOSTRIN, SYOUNG, J., HAKAKHA, M. - Experimental evaluation of a new composite mesh with thw selective property of inccporporation to the abdominal wall without adhering to the intestines. Journal of Biomedical Materials Research, 1994, 28:372.
8. SCHUMPELICK, V., KLINGE, U. - Prosthetic implants for hernia repair. British J. Surg., 2003, 90:1457.

• Timeviewed: 5618 times