Manifestãri osteo-articulare consecutive supuratiei pancreatice acute prelungite

Introducere
În cadrul unor afectiuni chirurgicale pancrea-tice, cum ar fi pancreatitele cronice si carcinoamele, se citeazã uneori fenomene osoase (demineralizãri; lize si osteonecroze focale), articulare (artrite si poliartrite acute a/septice) sau dermatologice (paniculite, necrozã grãsoasã periarticularã). Incidenta patologiei de bazã face ca media de varstã sã fie ridicatã. Manifestãrile survin tardiv sau, din contrã, pot fi inaugurale pentru suferinta pancreaticã.
Exceptional, aceleasi aspecte patologice pot fi întalnite în cursul pancreatitei acute (PA) severe cu diverse etiologii, afectand în mod paradoxal adultii tineri sau copiii (1). Semnificatia dishomeostaziei calcice si magnezice în cadrul supuratiilor pancreatice este încã obscurã; patogenia si manifestãrile clinice diferã dupã etiopatogenia PA si etapa evolutivã.
Prezentãm cazul unui bolnav de 32 de ani, fãrã tare, care a dezvoltat o PA fulminantã urmatã de supuratie pancreaticã prelungitã (75 zile de spitalizare); la scurt timp, s-a instalat o suferintã osteo-articularã (demineralizãri osoase, poliartritã sero-negativã). Din cate cunoastem, acest tip de complicatie al PA a rãmas necomentat în literatura chirurgicalã autohtonã, motiv pentru care am considerat utilã relatarea cazului clinic. Cu aceastã ocazie, discutãm aspectele clinice si determinismului dezechilibrelor calcice induse de supuratia pancreaticã.

Cazul clinic
Bolnavul RS, 32 ani, fãrã antecedente patolo-gice, consumator ocazional de alcool, se internea-zã de urgentã în urma unui abuz etanolic cu 2 zile în urmã (fo:7983 - 04.10.02). Tablou clinic si radiologic sugestiv pentru o PA severã: stare generalã alteratã, abdomen pseudo-peritonitic, paretic digestiv. Ecografic: steatozã hepaticã, informatii incomplete asupra lojei pancreatice datoritã distensiei gazoase intestinale. Biochimic: leucocitozã si hiperglicemie, hepatocitolizã cu icter si cresterea enzimelor de colestazã; hiperamilazemie; dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice (hemoconcentratie cu degringoladã hidroelectroliticã). CT la 18 ore de la internare: ficat steatozic, PA acutã cu multiple fuzee- mezocolon, rãdãcina mezenterului, parietocolic bilateral (predominant stanga), pleurezie stangã (Fig. 1, 2).
În relatarea cazului, pentru a marca evolutia supuratiei pancreatice am corelat si marcat toate evenimentele în raport cu numãrul de zile de evolutie de la debutul simptomatic.
Bolnavul a fost internat de la bun început internat în sectia A.T.I. (scor APACHE II= 14). La admisie erau întrunite mai mult de 3 criterii Ranson de mare gravitate (leucocite > 16.000/ mm3; glicemie > 200 mg/dl; LDH > 300 UI/l; ASAT > 250 UI/l), persistand la 48 de ore (scãderea Ht > 10%; cresterea ureei > 5 mg/dl; calcemie < 8 mg/dl; Pa02 scãzut; BE > 4 mEq/l). În ciuda terapiei intensive (care a inclus o judicioasã reechilibare hidroelectroliticã, antisecretorii acide gastrice, medicatie prokineticã, anti-enzime, suportive hepatice, anticoagulante, Sandostatin si antibioterapie de electie- Tienam+ etc), evolutia s-a agravat progresiv prin aparitia unor insuficiente pluriviscerale, sistemice (hepati-cã; cardio-circulatorie; respiratorie; encefalopatie pancreaticã; tetanie; coagulopatie). Scãderea, pe parcurs de ore, a valorilor Hb si deteriorarea hemodinamicii (suspiciunea de hematom retroperitoneal) au determinat, între altele, decizia pentru explorare chirurgicalã de necesitate, prin incizie medianã, la 4 zile de la internare respectiv 6 zile de evolutie de la debutul simptomatic (co: 909 - 08.10.02). Necroze evolutive cu fuzee masive în bursa omentalã, rãdãcina mezocolonului transvers si a mezenterului comun, parietocolice bilaterale panã în pelvis. Dupã mobilizãri viscerale, expunerea tuturor spatiilor afectate si debridãri, s-a instalat jejunostomie de alimentatie iar abdomenul a fost drenat multiplu cu tuburi de dren si lãsat expus în etajul abdominal submezocolic (substitutie parietalã cu mesã nerezorbabilã plasatã peste marele epiploon, fãrã sutura planurilor superficiale). De altfel, distensia intestinalã fãcea orice suturã parietalã imposibilã datoritã riscului major de sindrom compartimental abdominal. Postoperator imediat, stare criticã prin sepsis (leucocitozã înaltã, bolnav permanent febril si tahicardic > 120 /min, disfunctie hepaticã cu scãderea APT si albuminemiei, disfunctie ventilatorie prin ARDS necesitand asistare ventilatorie panã la 13 zile de evolutie). Recuperare digestivã progresivã pe jejunostomã (Fresubin+), apoi peroralã. Lavaj peritoneal continuu în primele zile pe tuburile de dren, care ulterior dreneazã permanent secretii cu continut ridicat în amilaze si necroze pancreatice; febrã persistentã sub antibioterapie, cu hemoculturi sterile. CT la 18 de evolutie a PA: necroze supurate în rãdãcina mezenterului dar mai ales pe peretele posterior stang, de la nivelul cozii pancreasului restant panã în pelvis (Fig. 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Reinterventie programatã în ziua de evolutie 22 (co: 948 - 24.10.02). Se desfiinteazã ancorajul parietal si, în urma explorãrii abdominale complete, se confirmã o supuratie masivã a lojei pancreatice si a hemi-abdomenului stang; laparostomã submezocolicã si repozitionarea drenajelor externe. Supuratia pancreaticã a evoluat încã 2 luni. Laparostomia a avut tendinta de închidere spontanã, pentru mentinerea accesului s-a instalat drenaj cu tuburi groase. În timp, s-au constituit traiecte peritoneale între loja splenicã si fosa iliacã stangã; debitul habitual al supuratiei a atins în perioada criticã 1000 ml/ 24 ore, necesitand lavaje abundente pentru decolmatarea tuburilor de dren. Aspectul florei dupã prima interventie (Yersinia) a virat progresiv dupã reinterventie cãtre florã comunitarã (Klebsiella, b. Pyocianic), înlocuitã treptat de Candida (culturã purã); s-a recurs la terapia cu Amfotericinã B. Chiar si în aceste conditii, bolnavul febricita continuu. CT la 36 zile de evolutie a supuratiei pancreatice: supuratie de la hilul splinei panã în pelvis (Fig. 4).
Fistulografia de control pe calea fostei laparostome, înaintea suprimãrii drenajelor, este elocventã pentru complexitatea traiectelor peritoneale (Fig. 5). Externare dupã 75 de zile (77 zile de evolutie a pancreatitei acute), cu un deficit ponderal de 16 kg. Cicatrizare parietalã defectuoasã prin necroze grãsoase la nivelul plãgii mediane (laparostomia) si orificiilor tuburilor de dren.
Încã de la externare, acuzã dureri la nivelul coatelor, centurii scapulare si coloanei vertebrale. Dupã încã 20 de zile, simptomatologia dureroasã este maximã la nivelul articulatiilor mici ale mainii (dureri articulare cu caracter inflamator, redoare matinalã) si se acompaniazã de tumefactii moderate ale articulatiilor metacarpo-falangiene si interfalangiene proximale degete II-IV, foarte intense, însotite de tumefactii moderate dar cu impotentã functionalã marcatã. Radiografie osoasã: demineralizare la nivelul carpienelor si extremi-tãtilor proximale metacarpiene, bilateral (Fig. 6).

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Laborator: calcemie cu valori scãzute (8,4 mg/ dl), hipomagneziemie (1,6 mg/dl); fibrinogen 388 mg%, CRP si FR (latex) negative. Osteodensimetrie ultrasonicã Achilles: T- 1,92, Z- 1,32. Osteodensimetrie dualã cu raze X (DEXA) - densitatea mineralã osoasã medie (BMD) normalã la nivelul femurului proximal dar scãzutã (0,938g /cm2) la nivelul coloanei vertebrale- osteopenie, cu risc ridicat de fracturã (Fig. 7, 8).
Evolutia în dinamicã a calcemiei si magne-ziemiei, pe zile de evolutie, este reprezentatã mai jos (Fig. 9). Probele au fost analizate în douã laboratoare calibrate pe valori apropiate (lab 1: Ca 8,4 - 10,2 mg/dl, Mg -1,6 - 2,3 mg/dl; lab 2: Ca - 8-12 mg/dl, Mg - 1,8 - 2,4 mg/dl). Se observã o scãdere drasticã a calcemiei în perioada criticã de evolutie urmatã de revenire lentã, în timp ce magneziemia a prezentat variatii nesemnificative.
Corespunzãtor etapei acute de boalã, am studiat si valorile serice ale calciului liber (Ca2+), tinand cont de valorile albuminemiei; pe electroforezã, aceasta a avut o scãdere bruscã în a 5-a zi de evolutie (35,20 %) urmatã de stabilizare cãtre limita inferioarã, 50,62%, (n - 53-68%). Determinarea fractiunii ionizate a calcului (n - 1.13-1.33mmol/l) si corectia valorilor Ca2+ la pH (7,4) au fost posibile la toate determinãrile serice (interval de confidentã a pH - 7,206-7,489). Se remarcã valorile subliminale ale Ca2+, cu dinamicã aproape inversã fatã de cea a calcemiei în perioada acutã de boalã (Fig. 10).

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Se instituie tratament cu gluconat de Ca si Mg (inj) si meloxicam sub protectie gastricã (Omez+). Evolutie ulterioarã favorabilã, cu disparitia durerilor articulare si a tumefactiilor articulatiilor mainilor dupã aproximativ 14 zile de la instituirea tratamentului. La nivel scapulo-humeral si coloanã vertebralã, redoarea articularã a persistat încã 3 luni.
În remisie a simptomatologiei osteo-articulare panã la data redactãrii articolului; densitatea mineralã osoasã urmeazã sã fie reevaluatã dupã 6 luni. Panã în prezent, nu au survenit alte complicatii metabolice (tablou biochimic normal, bolnavul a recuperat ponderal 13 kg). Control ambulator periodic, panã la momentul reinterventiei pentru refacerea contentiei parietale.

Discutii
Hipocalcemia face parte dintre complicatiile metabolice ale PA. În primele 0-48 ore de la internare, valorile sub 8 mg/dl (2 mmol/l) se asociazã cu o evolutie severã conform scorurilor prognostice - Ranson, Glasgow, Imrie (2). Fosfolipaza A2 are un rol bine cunoscut în determinismul PA; de remarcat cã insuficientele acute ventilatorii si renale se asociazã mai degrabã cu valori ridicate ale tipului sinovial (cu origine extrapancreaticã) de fosfolipazã A2 (3).
Patogenia hipocalcemiei din PA este multifactorialã:
Lipoliza
Consumul calcic prin saponificarea grãsimilor în citosteatonecrozã este cauza cea mai frecvent invocatã. Lipoliza debuteazã peripancreatic si poate fuza cãtre toate spatiile grãsoase disponibile, viscerale (mezenteric, retroperitoneal, pericaliceal, pericardic, mediastinal) sau parietale (4). La < 3% din bolnavi apar echimoze parietale prin lipo- difuziune la distantã din focarul pancreatic (semn Grey Turner - migrarea lichidului hemoragic din spatiul pararenal posterior cãtre marginea pãtratului lombelor, exteriorizat prin orificii fasciale în flancuri; semn Cullen - difuziune cãtre grãsimea periombilicalã pe calea ligamentului falciform).
Lipoliza se poate manifesta însã sistemic, afectand orice spatiu cu continut grãsos; liponecroza subcutanatã diseminatã (fenomen de exceptie) nu poate fi explicatã prin difuziunea lipolizei (5). Necroza grãsoasã subcutanatã extensivã, ocazional cu abcese subcutanate sterile (dar continut bogat în amilaze), poate fi manifestare inauguralã a PA severe (4, 6). Paniculita se manifestã prin aparitia unor noduli subcutanati durerosi, de dimensiuni variabile (de la cativa milimetri la 1-2 centrimetri), rosii, localizati la nivelul feselor, coapselor, bratelor, toracelui si scalpului. Ei se deosebesc clinic de leziunile din eritemul nodos prin faptul cã sunt de obicei mobili, pot deveni fluctuenti, pot fistuliza si pot drena un continut grãsos steril.
Sunt citate supuratii pancreatice severe urmate de lipolizã acutã focalã a mãduvei osoase si osteonecrozã epifizarã a oaselor lungi (7, 8). Cel mai frecvent însã, lipoliza pancreaticã consecutivã supuratiei prelungite se manifestã la nivelul articulatiilor mici: poliartritã cu necrozã grãsoasã subcutanatã periarticularã, însotitã de osteolizã zonalã (8-11). Necroza grãsoasã subcutanatã capãtã aspectul unei suferinte dermatologice acute- necrozã grãsoasã focalã, sau cronice- paniculitã granulomatoasã sau lipofagicã, cu zone de necrozã grãsoasã basofilã (12). Poliartrita are cel mai des caractere inflamatorii acute (11, 13). Afecteazã articulatiile mici ale mainilor (radio-cubitocarpiene, metacarpofalangiene, interfalan-giene) si se manifestã prin dureri cu caracter inflamator, redoare articularã, tumefactie de diferite grade si impotentã functionalã. Este de obicei asepticã, cu mecanismul patogenic obscur; exceptional pot apare si artrite septice prin diseminarea hematogenã.
Deficite metabolice sistemice
Caracterul de boalã sistemicã a PA se evidentiazã si în tulburarea metabolismului calcic. S-au demonstrat variatii ale nivelelor serice ale hormonilor ce controleazã calcemia (calcitoninã, glucagon, PTH). Efectul hipocalcemiant se datoreazã însã exclusiv deficitului de PTH; valorile serice scãzute sunt atribuite efectului proteolitic al enzimelor pancreatice sau "oboselii" functionale a glandelor (2, 14, 15-18). Desi magneziemia poate fi normalã, scãderea concentratiei intracelulare contribuie la hipocalcemie (19); compensator, ionii de calciu sunt atrasi intracelular (2, 14). Calciul circulant poate fi "blocat" prin formarea unor complexe cu acizii grasi liberi (AGL), care prezintã uneori valori serice ridicate la bolnavii cu PA (2, 14). Hipocalcemia poate fi indusã experimental prin cresterea nivelelor serice ale AGL (20) dar efectul hipocalcemiant este nesemnificativ în afara PA determinatã de dislipidemii severe (21). Hipocalcemia reflectã de cele mai multe ori lipsa tranportorului proteic, prin hipoalbuminemie (14, 22).
Rareori în cursul evolutiei PA, deficitul calcic determinã aparitia fenomenelor de tetanie, episoade epileptice sau tulburãri de ritm cardiac (14, 23). Cresterea fractiunii ionizate datoritã acidozei metabolice previne tetania (14); din acest motiv, potentialul tetanigen nu poate fi apreciat decat prin dozarea Ca2+ fãcand corectia în functie de pH - 7,4. În intervalul 7,2 - 7,7, scãderea Ca2+ sub 1mmol/l reflectã un deficit calcic real, ce impune administrare repetatã de gluconat de calciu (14).
Pe de altã parte, bolnavii cu evolutie îndelungatã a atacului initial de PA necroticã pot fi afectati de demineralizare osoasã difuzã si rapidã, ce capãtã uneori manifestare clinicã prin efectul combinat al deficitelor calcice proprii supuratiei pancreatice, recte interferenta cu homeostazia calcicã si concentratia crescutã de fosfolipazã A2 de tip sinovial (3) cu imobilizarea prelungitã impusã de severitatea supuratiei pancreatice. Paradoxal, fenomenul este citat în special la bãrbati tineri fãrã tare preexistente. Demineralizarea difuzã debuteazã dupã 20 de zile; matricea osoasã suferã rezorbtie osteoclasticã fãrã activarea osteoclastelor, deci neînsotitã de expresie biochimicã sau anatomic-structuralã (24). Demineralizarea cu hipercalciurie peristentã, refractarã, survine la adultul tanãr dupã 3 luni de evolutie a supuratiei pancreatice (25). Ea poate coexista cu alte afectãri osoase zonale, determinate de lipolizã (necroze osoase aseptice circumscrise, localizate îndeosebi la nivelul epifizelor oaselor lungi) sau metastaze septice (osteomielite).

Comentarii la cazul clinic
Am relatat mai sus evolutia unui bolnav tanãr, fãrã tare asociate, afectat de o PA fulminantã urmatã de supuratie pancreaticã prelungitã. În ciuda prognosticului rezervat, potentialul biologic a permis valorificarea eforturilor terapiei intensive si a mijloacelor chirurgicale, ducand la rezolutia patologiei acute pancreatice. Din punct de vedere chirurgical, urmeazã solutionarea contentiei parieto-abdominale deterioratã inerent dupã o atare patologie supurativã. Ca particularitate, am remarcat însã prezenta unor manifestãri osteo-articulare reversibile, ce reprezintã panã în prezent singura consecintã sistemicã a accidentului pancreatic acut.
În cazul de fatã, manifestãrile scheletice osto-articulare s-au manifestat la 3 luni de la debutul suferintei pancreatice, prin poliartritã cu caracter acut. Explorãrile biologice nu au pus în evidentã un sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogenul, CRP în limite normale) sau modificãri imunologice (FR negativ, complementul seric, imunograma, concentratia complexelor imune au fost în limite normale). Radiografia mainilor a obiectivat transparentã osoasã crescutã la nivelul oaselor carpiene si epifizelor metacarpienelor, bilateral. Osteopenia a fost demonstratã atat prin osteodensitometria ultrasonicã Achilles cat si prin DEXA. Nu s-au efectuat markeri ai metabolismului osos, dar în astfel de cazuri, atat markerii rezorbtiei osoase cat si cei ai formãrii osoase sunt nemodificati. În aceste conditii, s-a considerat cã pacientul prezintã poliartritã si demineralizare osoasã difuzã. Sub tratament antiinflamator nesteroidian si cu derivati de vitaminã D, evolutia simptomelor articulare a fost favorabilã; densitatea mineralã osoasã urmeazã sã fie reevaluatã.

Concluzii
În evolutia suferintelor pancreatice sunt citate uneori manifestãrile osteo-articulare (artritã, afectare osoasã, paniculitã). Spre deosebire de alte complicatii metabolice, cele legate de hipocalcemie sunt rar întalnite în evolutia pancreatitelor cronice si a cancerului, chiar exceptionale dupã supuratii acute.
Totusi, cele mai severe manifestãri osteo-articulare, între care unele invalidante, survin la bolnavi tineri, caracterizand evolutia pancreatitelor acute severe cu supuratie prelungitã (peste 2-3 luni).
Ele sunt determinate de un deficit sever, brutal instalat, în metabolismului calcic (consum în cursul lipolizei extensive, dezechilibre metabolice), fãcand dovada caracterului sistemic al pancreatitei acute.
Din aceste motiv, depletia capitalului calcic nu trebuie subestimatã în cursul evolutiei supuratiei pancreatice, chiar la bolnavi cu un bun potential biologic.
Din fericire, la cazul nostru manifestãrile osteo-articulare (poliartritã, demineralizare difuzã) au fost blande si reversibile. Din cate cunoastem, este prima relatare pe aceastã temã în literatura chirurgicalã autohtonã.

Bibliografie
1. GOLUBOFF N., CRAM R., RAMGOTRA B., SINGH A., WILKINSON GW. - Polyarthritis and bone lessions complicating traumatic pancreatitis in two children. C.M.A.J., 1978, 118(8):924-928.
2. AGARWAL N., PITCHUMONI C.S. - Acute pancreatitis: a multisystem disease. Gastro-enterologist, 1993, 1(2):115-128.
3. GRONROOS J.M., NEVALAITEN T.J. -Increased concentrations of synovial-type phospholipase A2 in serum and pulmonary and renal complications in acute pancreatitis. Digestion, 1992, 52(3-4):232-236.
4. CANNON J.R., PITHA J.V., EVERETT M.A. - Subcutaneous fat necrosis in pancreatitis. J. Cutaneous Pat., 1979, 16(6):501-506.
5. BEM J., BRADLEY E.L 3rd. - Subcutaneous manifestations of severe acute pancreatitis. Pancreas, 1998, 16(4):551-555.
6. MANJI N., HULYALKAR A.R., KEROACK M.A., VELSHTEIN V.I., KIRSENBAUM J.M., SUGARMAN D.I., CHOPRA S. - Cutaneous pseudo abcesses: an unusual presentation of severe pancreatitis. Am. J. Gastro-enterol., 1988, 83(2):177-179.
7. L'HIRONDEL J.L., FOURNIER L., FREITILLE A., DENIZET D., LOYAU G. -Intraosseous fat necrosis and metaphyseal osteonecrosis in a patient with chronic pancreatitis: MR imaging and CT scanning. Clin. Exp. Rheumatol., 1994, 12(2):191-194.
8. HALLER J., GREENWAY G., RESNICK D., KINDYNIS P., KANG H.S. - Intraosseous fat necrosis associated with acute pancreatitis: MR imaging. Radiology, 1989, 173(1):193-195.
9. FERRARI R., WENDELBOE M., FORD P.M., CORBETT W.E., ANASTASSAIDES T.P. - Pancreatitis arthritis with periarticular fat necrosis. J.Rheumatol., 1993, 20(8):1436-1437.
10. PATEL J.C., ROBERTSON E.M. - Computed tomography(CT) appearances of acute pancrea-titis presenting as polyarthropathy with sub-cutanous fat necrosis. Scottish Med. J., 1993, 38(6):183-184.
11. SAAG K.G., NIEMANN T.H., WARNER C.A., NAIDES S.J. - Subcutaneous pancreatic fat necrosis associated with acute arthritis. J. Rheumatology, 1992, 19(4):630-632.
12. DAHL P.R., SU W.P., CULLIMORE K.C., DICKEN C.H. - Pancreatic panniculitis. J. Am. Acad. Dermatol., 1995, 33(3):413-417.
13. PHILLIPS R.M. Jr., SULSER R.E., SONGCHAROEN S. - Inflamatory arthritis and subcutaneous fat necrosis associated with acute and chronic pancreatitis. Arthritis & Rheumatism, 1980, 23(3):355-360.
14. LARVIN M. - Acute pancreatitis. Surgery, 1992, 17:49-57.
15. CONDON J.R., IVES D., KNIGHT M.J., DAY J. - The aetiology of hypocalcemia in acute pancreatitis. Br. J. Surg., 1975, 62(2):115-118.
16. ROBERTSON G.M.Jr, MOORE E.W., SWITZ D.M., SIZEMORE G.W., ESTEP H.L. - Inadequate parathyroid response in acute pancreatitis. N. Eng. J. Med., 1976, 294(10):512-516.
17. McMAHON M.J., WOODHEAD J.S., HAYWARD RD. - The nature of hypocalcaemia in acute pancreatitis. B. J. Surg., 1978, 65(3):216-218.
18. BRODRICK J.W., LARGMAN C., RAY S.B., GEOKAS M.C. - Proteolysis of parathyroid hormone in vitro by sera from acute pancreatitis patients. Proceedings of the Society for Experimental Biology & Medicine, 1981, 167(4):588-596.
19. RYZEN E., RUDE R.K. - Low intracellular magnesium in patients with acute pancreatitis and hypocalcemia. W. J. Medicine, 1990, 152(2):145-148.
20. WARSHAW Al., LEE K.H., NAPIER T.W., FOURIER P.O., DUCHAINEY D., AXELROD L. - Depression of serum calcium by increased plasma free fat acids in the rat: a mechanism for hypocalcemia in acute pancrea-titis. Gastroenterology, 1985, 89(4):814-820.
21. RATTNER D.W., NAPOLITANO L.M., CORSETTI J., COMPTON C., STANFORD G.G. WARSHAW Al., CHERNOW B. -Hypocalcemia in experimental pancreatitis occurs independently of changes in serum nonesterified fatty acid levels. Int. J. Pancreatology, 1990, 6(4):249-262.
22. IMRIE C.W., ALLAM B.F., FERGUSSON J.C. - Hypocalcaemia of acute pancreatitis: the effect of hypoalbuminaemia. Curr. Med. Research. & Opinion, 1976, 4(2):101-116.
23. PEMBERTON J.H., NAGORNEY D., DAZOIS R.R. Pancreatic abcess. In: GO Y.L.W. et. col. - The Exocrine Pancreas: Biology, Pathobiology and Diseases, Raven Press, New York, 1986, p:513-525.
24. NISHIMURA Y., FUKUOKA H., KIRIYAMA M., SUZUKI Y., OYAMA K., IKAWA S., HIGURASHI M., GUNJI A. - Bone turnover and calcium metabolism during 20 days bed rest in young healthy males and females. Acta Physiol. Scand., Suppl., 1994, 616: 27-35.
25. LATHAM B.B., OSTERMAN J., LIN T., NANKIN H.R. - Immobilization hypercalcemia in an adult patient with pancreatitis and sepsis: case report. J. S. C. Med. Assoc., 1992, 88(12):570-572.