Ligatura endoscopicã subfascialã a venelor perforante insuficiente

Introducere
Patologia venoasã afecteazã aproape 50% din populatie, fiind o importantã cauzã de morbiditate, cu o distributie variabilã pe sexe si categorii de varstã (1). De-a lungul timpului interesul crescut pentru aceastã patologie, a dus la perfectionarea permanentã atat a metodelor de diagnostic, cat si a modalitãtilor terapeutice, de la tratamentul cu prisnite al leziunilor ulcerate în antichitate, continuand cu extirparea pachetelor varicoase prin ardere, urmate de stripping cu diferitele sale variante la începutul secolului XX. În ultimii ani ca o metodã terapeuticã alternativã la metodele chirurgicale clasice "deschise" Linton, Felder si Cockett de ligaturã a venelor perforante apare ligatura endoscopicã subfascialã a venelor perforante (1985 G.Hauer, R. Fischer, 1996 P. Gloviczki). Circulatia venoasã a membrului inferior se realizeazã prin cele douã sisteme venoase: profund si superficial. Între cele douã sisteme existã o comunicare anatomicã reprezentatã de aproximativ 150 de vene perforante grupate în functie de regiunea cãreia îi apartin: gleznã - venele perforante Kistner , gambã - venele perforante Cockett I, II, III, Sherman si Boyd si coapsã - venele perforante Hunter si Dodd. În conditii normale majoritatea venelor perforante sunt valvulate permitand trecerea sangelui din sistemul venos superficial în sistemul venos profund. În conditii normale, sangele venos din teritoriul membrului inferior, este transportat cãtre inimã, prin sistemul venos profund sub influenta factorilor întoarcerii venoase ,la un regim presional inferior celui din sistemul venos superficial în ortostatism.
Dilatarea venelor perforante prin cresterea debi-tului sau prin cresterea presiunii în sistemul venos profund, determinã insuficienta valvelor de la nivelul acestora, producandu-se refluxul sangelui din sistemul venos profund în sistemul venos superficial, cu cresterea presiunii venoase în sistemul venos superficial si aparitia insuficientei venoase cronice cu tabloul clinic complet. Principalele manifestãri sunt: dilatatiile varicoase, modificãri cutanate (hiperpigmentatii, ulcer de gambã, teleangiectazii intradermice), edeme gambiere, scleroza tesutului celular subcutanat din jurul venelor. Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect si alegerea metodei terapeutice adaptatã perfect fiecãrui caz se utilizeazã frecvent flebografia si ultrasonografia Doppler pentru verificarea permeabilitãtii sistemului venos profund si evaluarea venelor perforante.
Metodele terapeutice chirurgicale utilizate în tratamentul insuficientei venoase cronice sunt: safenectomiile prin stripping flebectomii si crosectomii, asociate cu tratamentul antiinflamator, flebotonic, contentie elasticã externã si drenaj postural.
Ligatura venelor perforante ca metodã terapeuticã în insuficienta venoasã cronicã este utilizata pentru prima data de catre Linton în 1938, continuand cu Cockett si Felder în 1955 apoi Palma în 1974 prin interventii de întrerupere si sectionare a venelor perforante. Chirurgia venelor perforante a evoluat de la tehnici clasice cu incizii lungi delabrante pe gambe cu tegumente alterate (care se complicau cu un procent mare de infectii si tulburari de cicatrizare) la tehnicile endoscopice cu incizii mici realizate la distanta de zonele cu tulburãri trofice. Evolutia tehnicilor clasice de la chirurgia extensivã a venelor perforante prin tehnici subaponevrotice (operatia Linton) la chirurgia semielectivã a venelor perforante (operatia Cockett) urmatã de chirurgia punctata "tintita" a venelor perforante (operatia Palma) datoritã leziunilor cauzate de tipul de incizie si zonele cu modificãri trofice unde au fost efectuate nu a dus la reducerea semnificativa a complicatii-lor interventiilor. Complicatiile cele mai frecvente ale tehnicilor operatorii clasice sunt: - tulburãri de cicatrizare, infectii ale plãgilor, tromboze venoase profunde, embolii pulmonare, necroze cutanate si durata crescutã a spitalizãrii. Chirurgia subfascialã subaponevroticã cu disectie digitalã sau instrumentalã este o tehnicã "oarbã". Apoi au fost imaginate tehnici endoscopice subfasciale utilizandu-se diferite aparate ca media-stinoscop, laringoscop, rectoscop în perioada de pionierat (Hauer, Jungendheim, Perik, Draskiewicz), iar ulterior a continuat cu Gloviczki care a introdus tehnica insuflãrii de CO2 pentru realizarea camerei de disectie subfascialã la gambã. Tehnicile endos-copice s-au dezvoltat continuu, ajungandu-se la confectionarea unor aparate speciale pentru SEPS (endoscopul Hauer, trusa Gloviczki-Ethicon, trusa Fischer-Storz) (2, 3).

Material si Metodã
În Clinica I Chirurgie Timisoara s-a inaugurat metoda SEPS în anul 1996, utilizandu-se trusa de chirurgie laparoscopicã pentru interventii abdominale. Tehnica utilizatã în clinica noastrã a fost tehnica Gloviczki pentru ligatura venelor perforante gambiere. Se efectuazã o incizie de 1,5 cm gambierã proximalã plasatã de maniera Gloviczki la 2 cm postero-intern de marginea tibiei si la 10 cm distantã de nivelul tuberozitãtii tibiei (Fig. 1). Se plaseazã un garou simplu la baza coapsei. Se decoleazã digital sau cu un balon decolator special fascia de pe musculaturã, se introduce trocarul de 10 mm în spatiul subfascial, se insuflã bioxid de carbon cu presiune de 6-12 mmHg subfascial,se introduce treptat tija trocarului sub control videoscopic. Se introduce printr-o a II-a incizie de 7 mm un trocar de 5 mm pentru instrumentele de disectie. Utilizand pensa de disectie, sub control videoscopic cu imagine mãritã pe monitor, se disecã progresand în directie distalã a gambei, se repereazã si se ligatureazã venele perforante insuficiente prin montarea de clipuri sau se sectioneazã cu electrocauterul. La sfarsitul interventiei se retrag instrumentele, se evacueazã bioxidul de carbon, se sutureazã plãgile cutanate si se aplicã contentie elasticã externã.
In perioada 1996-2002 în Clinica I Chirurgie s-au efectuat un numãr de 32 de interventii endoscopice pentru ligatura subfascialã a venelor perforante de la nivelul gambei, la un numãr de 26 de pacienti (la 6 pacienti cu interventie SEPS bilateral). Din aceste cazuri 62% sex feminin (16 paciente), 38% sex masculin (10 pacienti) cu varsta cuprinsã între 16 si 75 ani (Fig. 2). Repartitia cazurilor în functie de clasificarea CEAP a bolii varicoase, criteriul clinic este: stadiul C4 - un numãr de 6 pacienti, stadiul C5 - un numãr de 7 pacienti, stadiul C6 - un numãr de 13 pacienti (Fig. 3). Repartitia cazurilor în functie de criteriul etiologic este: varice hidrostatice primitive netratate cu evolutie peste 20 de ani - 14 cazuri, varice secundare (sindrom postflebitic) - 11 cazuri, varice congenitale (sindrom Klippel -Trenaunay) - 1 caz (Fig. 4).
Metodele chirurgicale utilizate sunt:
- 17 pacienti - operatie complexã: stripping + flebectomii + SEPS,
- 6 pacienti - stripping în antecedente, ulcere recidivate: operatia SEPS,
- 3 pacienti - ligaturã deschisã a venelor Cocket în antecedente; operatia SEPS.

Figura 1	Figura 2	Figura 3
Figura 4	Figura 5	Figura 6

Rezultate
Prin utilizarea ligaturii endoscopice subfasciale a venelor perforante, ca tratament al insuficientei venoase cronice, rezultatele postoperatorii au evidentiat o reducere a timpului de spitalizare cu 14 zile, recuperare si chiar integrare socio- profesionalã într-un timp scurt, reducerea marcatã a complicatiilor cît si rezultate cosmetice bune la pacientii cu leziuni tegumentare si cu ulcer de gambã, comparativ cu metodele clasice. In clinica noastrã, în cele 32 de interventii efectuate pe 32 de membre apartinand celor 26 de cazuri urmãrite, nu s-au înregistrat complicatii postoperatorii, timpul de vindecare a leziunilor trofice s-a redus considerabil, obtinandu-se vindecarea ulcerelor prin SEPS la 26 membre inferioare operate; vindecarea ulcerelor prin SEPS asociat cu grefã de piele liberã despicatã la 6 membre inferioare operate (Fig. 5). Controlul la 3 luni postoperator aratã o vindecare în proportie de 100% a ulcerelor de gambã dupã SEPS, SEPS asociat cu grefã de piele liberã despicatã si contentie elasticã permanentã în ortostatism.Controlul tardiv la 12 si 36 luni postoperator aratã o vindecare în proportie de 87%, înregistrandu-se unilateral recidiva ulcerelor de gambã la un numãr de 4 pacienti cu sindrom posttrombotic (Fig. 6). Chiar si la aceste esecuri situatia bolnavilor s-a îmbunãtãtit prin reducerea dimensiunii ulcerului si o mai bunã tolerantã din punct de vedere clinic.

Discutii
Rezultatele înregistrate în literaturã aratã cã Pierik (4) în 1997 a aplicat tehnica SEPS la 20 ulcere venoase de gambã cu vindecare de 85%. Rhodes si Gloviczki (2, 3, 5) a aplicat tehnica SEPS la 12 cazuri cu vindecare de 100% dupã o lunã, o recidivã dupã 11 luni deci vindecare de 92%, O.Nelzen (6) la un studiu prospectiv de 146 de pacienti obtine vindecãri în 77% din cazuri. R.Meister (7) a analizat o statisticã reunitã de 848 de pacienti cu interventia SEPS cu evolutie postoperatorie mai bunã comparativ cu tehnicile clasice Linton si Felder.
SEPS este o metodã terapeuticã relativ nouã, folositã în clinica noastrã doar de aproximativ 6 ani. Studiul nostru aratã cã rezultatele postoperatorii obtinute sunt comparabile cu cele din literaturã, complicatiile postoperatorii fiind practic inexistente, rezultatele cosmetice au fost incomparabile raportat la interventiile clasice,prin evitarea inciziilor la nivelul tesuturilor suferinde si vindeca-rea rapidã a plãgilor, minimalizarea inciziilor, timpii de spitalizare si de vindecare a leziunilor au fost redusi foarte mult, iar rezultatele pe termen lung se suprapun cu cele înregistrate în interventiile clasice. Timpul utilizat pentru efectuarea interventiei este în functie de experienta operatorului variind între 30- 60 minute. Credem cã aceastã interventie, dovedindu-si pe deplin avantajele, va înlocui treptat interventiile clasice, în conditiile existentei unui echipament adecvat.
Conditia pentru reusita SEPS este localizare ecograficã exactã a comunicantelor insuficiente. Tehnica utilizatã de noi este orientatã pentru perforantele Cockett II, III si Sherman; pentru sectionarea perforantei Cockett I este uneori nevoie de o fasciotomie suplimentarã. În plus ecografia Doppler permite aprecierea permeabili-tãtii si a refluxului la nivelul venelor din sistemul venos profund. SEPS este indicat în insuficienta sistemului venos profund (permeabil si cu reflux) asociatã la insuficienta venelor superficiale. În obstructii la nivelul sistemului venos profund operatia SEPS este contraindicatã deoarece venele perforante insuficiente pot fi cãi de derivare ale sangelui pentru ocolirea obstacolului.

Indicatia SEPS este relativã în insuficienta venoasã superficialã, în sensul cã se pot adopta douã atitudini. Prima constã în asocierea crosectomiei si strippingul safenei cu SEPS. A doua atitudine este reprezentatã de secventializarea operatiei, adicã efectuarea de crosectomie si stripping în primul timp, iar SEPS în timpul doi dacã persistã insuficienta perforantelor. Criteriile de recunoastere a venelor perforante insuficiente sunt: diametrul >4 mm si refluxul>0.5-1 sec. În cazuistica noastrã la 17 pacienti am asociat SEPS cu safenectomie, iar la 6 pacienti SEPS a reprezentat timpul II al operatiei dupã insuccesul vindecãrii prin safenectomie în primul timp. Prezentãm doi pacienti operati de noi: - pacient S.I., 19 ani, cu insuficienta venoasã cronicã membru inferior stang cu ulcer de gambã rezistent la tratamentul conservator (C6) cu insuficienta venei safene interne si a perforantelor Cockett II, IV la care am efectuat crosectomie, strippingul safenei interne stangi si SEPS. Evolutia postoperatorie este favorabilã cu vindecarea ulcerului de gambã (Fig. 7). - pacient B.S., 28 ani, cu multiple ulcere de gambã recidivate dupã strippingul safenei interne drepte si ligatura deschisã a perforantei Cockett II; pacientul se prezintã pentru dureri si o zonã edematiatã în 1 inferioarã si internã a gambei drepte. Ecografic se constatã refluxul la nivelul sistemului venos profund dar cu permeabilitatea axului si cu douã vene perforante insuficiente cu reflux mai mare de 1 sec. la nivelul perforantei Sherman si Cockett III, I. Se efectueazã operatia SEPS si evolutia postoperatorie constã în vindecarea ulcerului de gambã.

Figura 7

Concluzii
Operatia SEPS este indicatã si utilã în insuficienta venelor perforante cu conditia existentei unui sistem venos profund permeabil. Desi controversatã opinãm asocierea SEPS de la început la safenectomie. Incidentele intraoperatorii si complicatiile postoperatorii sunt minore. Rezultatele noastre confirmã vindecare ulcerelor de gambã la 87% si lipsa complicatiilor.

Bibliografie
1. AVRAM J. - Clasic si endoscopic în chirurgia venelor perforante, Ed. Hestia, Timisoara, 2000
2. GLOVICZKI,P.,LINDA CANTON, MENAWAT, S., MOZES, G. - Ligature des venes perforantes sous endoscopie, in CHIRURGIE DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS.Editions AERCV, 1997.
3. GLOVICZKI, P.CAMBRIS,R.A., RHEE,R.Y., CANTON, L.G., McKUSICI, M.A. - Surgical technique and preliminary rezults of endoscopic subfascial division of perforating veins. J.Vasc. Surg 23:517-23, 1996.
4. PIERIK, E.G.J.M., VAN URK H., HOP W.C.J. -Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of leg ulceration:a randomized trial.J.Vasc.Surg., 26: 1049-54, 1997.
5. RHODES, J.M., GLOVICZKI. P., CANTON. L., HEASER T.V., ROOKE T.W. - Endoscopic perforator vein division with ablation of superficial reflux improves venous hemodynamics.Vasc.Surg. 28:839-47,1998.
6. NELZEN, O. - Subfascial endoscspic perforator surgery (SEPS): patient satisfaction, in European Congress of the Union Internat.de Phlebologie, Bremen, 1999.Vasomed, pg.26.
7. MEISTER R., LANG W. - S.E.P.S. in posttrombo-tic syndrome or in varicosis syndrome - is there a consens between two different indications? In European Congress UIP, Bremen,1999,Vasomed, pg.58.
8. MEISTER R., SCHMIDT O., LANG W. - ESDP beim postthrombotischen Syndrom oder bei der Varikosis - Uber einstimmung zweier verschidener Indikationen? Plebologie, 29:54-75, 2000.
9. SARACINO G., VENTURA M., RIVELLINI C., SPARTERA C. - SEPS: subfascial endoscopic perforator surgery, TMJ, 53, 1, 6-10, 2003.