Submit Your Article

Importanta evaluãrii jeturilor ureterale prin ecografie Doppler la pacientii cu obstructie litiazicã a cãilor urinare superioare

  1. Home
  2. Articles

Importanta evaluãrii jeturilor ureterale prin ecografie Doppler la pacientii cu obstructie litiazicã a cãilor urinare superioare

V. Cauni, R. Multescu, P. Geavlete, B. Geavlete
Original article, no. 6, 2008
* Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgentã Sfântul Ioan, Bucuresti
* Clinica de Urologie


Introducere
 Activitatea peristaltica a ureterului este un fenomen fiziologic încã incomplet descifrat. Reglarea acesteia este mediatã de un complex de factori, ce include prostaglandine si reteaua neuronalã.
Jeturile ureterale pot apare la intervale diferite, având, chiar si la subiectii fãrã patologie de cale urinarã superioarã, o mare variabilitate privind forma, velocitatea, durata sau frecventa.
Înregistrarea acestora este dependentã de tehnologie, fiind necesare ecografe moderne, cu module de evaluare Doppler performante. Pe lângã aparatura de calitate, în vederea obtinerii unor rezultate exacte, este nevoie de un ecografist antrenat si de alocarea unor perioade prelungite de examinare, aceste evaluãri fiind mari consumatoare de timp.

Material si metodã
În perioada ianuarie 2003 - ianuarie 2008 au fost examinati 431 de pacienti cu litiazã reno-ureteralã si un numãr de 79 voluntari sãnãtosi. Înregistrarile au fost realizate utilizând un ecograf General Electric 400 MD si unul Kretz Voluson 730. Au fost utilizati atât transductori sectoriali de 3,5 MHz, transductori transrectali de 10 MHz, cât si un transductor cu frecventã variabilã si reconstructie tridimensionalã (3D si 4D) (fig. 1).
Au fost evaluate forma jeturilor ureterale (cu ajutorul modulului Doppler color) si velocitatea acestora (cu ajutorul modulului Doppler puls). Alti parametri urmãriti au fost frecventa si durata jeturilor. În toate cazurile a fost analizat drenajul ureteral bilateral.
Vascularizatia unitãtilor renale a fost evaluatã prin calcularea indicelui de rezistivitate cu ajutorul modulului Doppler puls.
Valoarea de referintã a acestui parametru a fost consideratã 0,7, cele superioare acesteia fiind considerate obstructive. Indicele de rezistivitate a fost înregistrat pe arterele periferice ale parenchimului renal, în trei zone diferite, fiind ulterior calculatã media acestor valori. La toti pacientii a fost calculat indicele de rezistivitate la nivelul ambelor unitãti renale, fiind consideratã patologicã o diferentã mai mare de 10% între cei doi rinichi (1).
Timpul mediu de examinare a fost de 21 de minute (cu o variatie între 11 si 30 de minute).
Figura 1
Figura 2

Rezultate
În lotul studiu, 280 din cei 431 de pacienti cu litiazã reno-ureteralã prezentau hidronefroza de gradul I-III. Dintre acestia, 132 (47,1%) prezentau hidronefroza gradul I, 91 (32,5%) hidronefroza gradul II, iar 57 (20,4%) hidronefroza gradul III. 213 pacienti (76,07%) nu au prezentat jet ureteral ipsilateral la examinarea Doppler color, iar 255 de pacienti (91%) au avut un indice de rezistivitate mai mare de 0,7 (obstructiv).
A fost înregistratã o corelatie inversã între indicele de rezistivitate si gradul hidronefrozei. Astfel, la pacientii cu hidronefroza gradul I indicele de rezistivitate mediu a fost 0,89, la cei cu hidronefroza gradul II a avut o valoare medie de 0,76 (fig. 2), iar la cei cu hidronefroza gradul III a fost de 0,72.
La cei 67 de pacienti (23,93%) la care jetul ureteral a fost evidentiabil, velocitatea acestuia a fost redusã cu mai mult de 50% decât contralateral (fig. 3). Mai mult, frecventa jeturilor ureterale ipsilaterale litiazei a fost semnificativ redusã iar durata acestora prelungitã.
La pacientii fãrã hidronefrozã, jetul ureteral nu a fost evidentiat în 32 din cazuri (21,2%). La cei 119 pacienti (78,8%) la care acesta a putut fi înregistrat, velocitatea a fost cu 30-50% mai micã comparativ cu cea a jetului contralateral. Indicele de rezistivitate a fost mai mic de 0,7 (neobstructiv) la 123 de pacienti din acest grup (81,4%).
La nivelul lotului martor, jeturile ureterale au fost identificate (fig. 4) în 70 de cazuri (88,6%), iar indicele de rezistivitate a fost mai mic de 0,7 (fig. 5) în 74 de cazuri (93,6%).
Figura 3
Figura 4
Figura 5

Discutii
 Utilitatea clinicã a evaluarii jeturilor ureterale este încã controversatã. Desi legãtura dintre obstructia cãii urinare superioare si modificarea caracteristicilor jeturilor ureterale a fost studiatã încã din 1981 (2), relevanta clinicã a acestei analize este încã contestatã de unii urologi sau radiologi.
Mai mult, o analizã ecograficã a jeturilor ureterale este un proces consumator de timp, motiv pentru care, în viziunea unor autori, nu justificã acest examen din punct de vedere al relevantei rezultatelor (3).
Cox si colaboratorii au evaluat jeturile ureterale la voluntari sãnãtosi si au observat o mare variabilitate în ceea ce priveste periodicitatea jeturilor, frecventa acestora oscilând între un jet la 2 secunde pânã la un jet la 150 de secunde. Jeturile ureterale nu au fost identificate la 18% dintre subiectii sãnãtosi (4).
Pepe si colaboratorii au evaluat cu ajutorul ecografiei Doppler un numãr de 100 de pacienti cu colicã renalã. Parametrii ecografici au constat în mãsurarea indicelui de rezistivitate în trei zone diferite ale rinichiului si evaluarea jeturilor ureterale. Autorii au raportat o îmbunãtãtire a acuratetii diagnosticului de obstructie a cãii urinare superioare prin asocierea ecografiei Doppler. Datoritã caracterului neinvaziv, aceastã tehnicã imagisticã poate fi utilizatã cu succes în urmãrirea pacientilor dupã SWL, evaluarea gravidelor sau a copiilor (5).
Kusnic si colaboratorii au evaluat prin ecografie Doppler un numãr de 27 de copii si adolescenti cu hidronefrozã obstructivã sau nonobstructivã, alãturi de 32 de subiecti sãnãtosi. Chiar si în grupul de control, jeturile ureterale au fost vizualizate în numai 89% din cazuri, cu o frecventã medie de 4,1 jeturi pe minut. În cazul pacientilor cu colicã renalã jeturile au putut fi identificate doar în 11 % din cazuri, în timp ce în cazul pacientilor cu hidronefrozã nonobstructivã, jeturile au fost prezente în 73,7% din cazuri. La cei cu obstructie a cãii urinare superioare, atunci când jeturile au fost vizibile, frecventa lor a fost semnificativ redusã comparativ cu a celor contralateraleala. La cei cu dilatatie nonobstructivã, frecventa jeturilor a fost similarã bilateral (6).
Deyoe si colaboratorii au evidentiat importanta analizei jeturilor ureterale prin ecografie Doppler, comparând aceastã investigatie cu urografia intravenoasã. La pacientii cu obstructie ureteralã completã, nu au fost evidentiate jeturile ureterale. Obstructia partialã a fost corect identificatã în 77% din cazuri. De asemenea, subiectii fãrã obstructie la nivelul cãii urinare superioare au fost identificati în totalitate. Sensibilitatea generalã a protocolului ecografic a fost de 84%, cu o specificitate de 85% si o acuratete diagnosticã de 87,5% (7).
Beker si colaboratorii au demonstrat rolul diferentei densitãtii urinare la nivelul vezicii si a ureterului în influentarea evidentierii jeturilor ureterale prin ecografie Dopper. La subiecti normali, datoritã diferentei dintre densitatea urinii ureterale (mai scazutã) si a celei vezicale (mai concentratã), jeturile se evidentiazã mai bine. La o nouã înregistrare, dupã hidratare si golirea vezicii urinare, datorita scãderii diferentei de densitate, jeturile nu mai pot fi înregistrate (8).
În cazul calculilor de la nivelul ureterului distal, examenul ecografic transvaginal poate preciza mai exact mãrimea si localizarea calculilor, prezenta sau absenta jeturilor ureterale, dar si modificãrile morfologice ale meatului ureteral si ale tesutului din vecinãtate. În cazul acestei localizãri a calculilor, ecografia transvaginalã cu modul Doppler reprezintã o metodã non-invazivã si repetabilã utilizabilã pentru aprecierea morfologiei si functionalitãtii ureterului distal (9).

Concluzii
 Analiza jeturilor ureterale pare sã aibã valoare clinicã în diagnosticul si evaluarea patologiei obstructive a cãii urinare superioare. Examinarea jeturilor ureterale necesitã aparaturã performantã, medici cu experientã în astfel de explorãri, precum si un timp de examinare crescut.
Jeturile ureterale pot avea o mare variabilitate, chiar si la subiectii normali. Obstructia ureteralã se asociazã cu reducerea frecventei si velocitãtii jeturilor ureterale, sau chiar cu absenta acestora. Exista o bunã corelatie între absenta jetului ureteral si cresterea indicelui de rezistivitate la nivelul rinichiului, ca indicator al presiunii intrarenale.
Studii aprofundate (inclusiv ale balantelor cost-eficientã si timp-eficientã) sunt necesare pentru a evidentia rolul exact al acestor investigatii în cadrul protocolului de evaluare al pacientilor cu obstructie de cale urinarã superioarã. Evaluarea jeturilor ureterale, coroboratã cu analiza indicelui de rezistivitate la nivelul rinichiului poate avea valoare si pentru corectarea protocolul terapeutic.

Bibliografie
 1. GEAVLETE, P., GEORGESCU, D., CAUNI, V., NItA, G. - Value of duplex Doppler ultrasonography in renal colic. Eur. Urol., 2002, 41:71.
2. DUBBINS, P.A., KURTZ, A.B., DARBY, J., GOLDBERG, B.B. - Ureteric jet effect: The echographic appearence of urine entering the bladder: A means of identifying the bladder trigone and assessing ureteral function. Radiology, 1981, 140:513.
3. DELAIR, S.M., KURZROCK, E.A. - Clinical utillity of ureteral jets: disparate opinions. J. Endourol., 2006, 20:111.
4. COX, I.H., ERICKSON, S.J., FOLEY, W.D., DEWIRE, D.M. - Ureteric jets: Evaluation of normal flow dynamics with color Doppler sonography. AJR Am. J. Roentgenol., 1996, 166:113.
5. PEPE, P., MOTTA, L., PENNISI, M., ARAGONA, F. - Functional evaluation of the urinary tract by color-Doppler ultrasonography (CDU) in 100 patients with renal colic. J. Radiol., 2005, 53:131.
6. CVITKOVIC KUZMIC, A., BRKLJACIC, B., RADOS, M., GALESIC, K. - Doppler visualization of ureteric jets in unilateral hydronephrosis in children and adolescents. Eur. J. Radiol., 2001, 39:209.
7. DEYOE, L.A., CRONAN, J.J., BRESLAW, B.H., RIDLEN, M.S. - New tehniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction. Do they replace the intravenous urogram? Abdom. Imaging, 1995, 20:58.
8. BAKER, S.M., MIDDLETON, W.D. - Color Doppler sonography of ureteral jets in normal volunteers: importance of the relative specific gravity of urine in the ureter and bladder. AJR Am. J. Roentgennol, 1992, 159:773.
9. YANG, J.M., YANG, S.H., HUANG, W.C. - Transvaginal sonography in the assesment of distal ureteral calculi. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 26:658.