Consideratii în legãturã cu 20 operatii antireflux efectuate pe cale laparoscopicã pentru hernia hiatalã

Introducere
Scopul prezentului studiu retrospectiv este de a evalua aspectele clinice, terapeutice si evolutive legate de 20 pacienti cu hernie hiatalã, operati pe cale laparoscopicã în perioada ianuarie 1999 - aprilie 2002.
Hernia hiatalã si obezitatea [1, 2] reprezintã factorii endogeni majori de risc pentru refluxul gastroesofagian (RGE), astfel încat 80% din pacientii cu RGE prezintã hernie hiatalã [3]. Andreica comunicã prezenta RGE la 55% dintre pacientii cu hernie hiatalã, 40% dintre acestia fiind obezi [4].
Tratamentul medical al bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) începe cu modificarea stilului de viatã si a dietei [5], la care se adaugã ca medicatie antiacidã [6-9], antagonistii de receptori H2 (cu rata de vindecare a esofagitei fatã de placebo de 10-24%) [10-11] sau inhibitori de pompã de protoni (rata de vindecare de 57-74%) [12] si prokinetice [13-17].
Existã si un tratament miniinvaziv endoscopic si anume sistemul de suturã endoscopicã "EndoCinchtm"descris de CR. Bard, care prin suturi succesive realizeazã un pliu al SEI ce reface mecanismul de valvã [18-22] si procedeul Stretta care prin aplicarea curentilor de înaltã frecventã la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene determinã contractia colagenului si micsorarea ulterioarã a lumenului [23,24,25].
Tratamentul chirurgical antireflux (clasic sau laparoscopic) are ca scop ameliorarea si înlãturarea simptomelor, prevenirea evolutiei si a complicatii-lor bolii, realizand prin diferite tehnici, cresterea presiunii la nivelul SEI, dar fãrã a produce disfagie, care apare cand rezistenta jonctiunii gastro-esofagiene reconstruite depãseste forta peristalticii corpului esofagului.
Disectia stalpilor diafragmatici, mobilizarea fundus-ului gastric prin cliparea si sectionarea vaselor gastrice scurte, folosirea suturilor neresor-babile pentru stalpi si valvã, recalibrarea posterioarã a hiatus-ului, folosirea sondei esofagiene groase pentru calibrarea esofagului, lungimea valvei, ancorarea valvei la stalpi, folosirea unui tip de fundoplicaturã (totalã cu "floppy"scurt sau partialã) în functie de peristaltica esofagianã, etc., reprezintã amãnunte de tehnicã abordate în mod diferit de chirurgi dar si subiecte încã larg dezbãtute în literatura de specialitate [26-36].
Prima fundoplicaturã Nissen laparoscopicã a fost efectuatã în anul 1991 de Dallemagne (Belgia), concomitent cu Geagea (Canada), la noi în tarã de Duca (Cluj) în 1995, iar în sectia noastrã pe 13.01.1999 [2,37-41].

Material si Metodã
Autorii prezintã un studiu clinic retrospectiv efectuat pe un lot de 20 pacienti diagnosticati (radiologic si endoscopic) cu hernie hiatalã si operati pe cale laparoscopicã în Sectia de Chirurgie Generalã a Spitalului Militar de Urgentã " Prof. Dr. Agrippa Ionescu " - Bucuresti, în perioada 13.01.1999 - 10.04.2002.
Din cei 20 pacienti, 11 au fost femei iar 9 bãrbati, din mediul rural provenind 6 cazuri (4 femei si 2 bãrbati) iar din cel urban 14 cazuri (7 femei si 7 bãrbati).
Cea mai afectatã grupã de varstã a fost grupa 40 - 49 ani ( 8 cazuri = 40% ), atat la femei, cat si la bãrbati (cate 4 cazuri), la care mediul de provenientã a fost cel urban. În rest, au fost cate 3 cazuri la grupele de varstã 50-59, 60-69, 70-79 ani, 2 cazuri între 30-39 ani si 1 caz între 20-29 ani.
În lotul studiat, cele mai frecvente simptome au fost: epigastralgia (16 cazuri = 80%), pirozis si greata (cate 11 cazuri = 55%), vãrsãtura (8 cazuri = 40%), regurgitatii acide (5 cazuri = 25%) si dureri retrosternale (4 cazuri = 20%), simptome ce au apãrut în intervalul de timp de 1 lunã - 7 ani.
Diagnosticul s-a precizat la 9 cazuri doar prin endoscopie (3 bãrbati si 6 femei), la 7 cazuri doar prin radiologie (5 bãrbati si 2 femei), iar la 4 cazuri prin endoscopie si radiologie (1 bãrbat si 3 femei).
În lotul studiat, la 18 cazuri (90%) au fost hernii hiatale prin alunecare repartizate la 9 bãrbati, la care în 2 cazuri s-au asociat cu reflux gastro-esofagian si la 2 cazuri cu esofagitã de reflux grad II Los Angeles si 9 femei, la care în 4 cazuri s-au asociat cu esofagitã de reflux gradul I - II Los Angeles, la 2 cazuri cu colecistite cronice litiazice si la 1 caz cu gastroduodenitã erozivã difuzã si la 2 cazuri (10%), hernii hiatale para-esofagiene (2 femei), din care la una s-a produs un volvulus gastric în sacul de hernie.

Rezultate
În perioada 13.01.1999 - 10.04.2002, au fost operati pe cale laparoscopicã 20 pacienti diagnosticati (radiologic si endoscopic) cu hernie hiatalã, la care s-au efectuat 11 operatii Nissen, 4 Rosetti, 3 Toupet, 1 Dor si la o altã operatie Nissen, 1 conversie optionalã.

1. Tehnica operatorie
Tehnica laparoscopicã respectã aceleasi principii si vizeazã aceleasi obiective ca în tehnica clasicã.
Am preferat dispozitivul operator cu pacientul în pozitia francezã si anti-Trendelenburg de 20º, echipa avand 3 persoane, cu operatorul între coapsele pacientului, ajutorul I la stanga pacientului, avand rol de orientare a laparoscopului de 30º si de tractionare inferioarã a stomacului si ajutorul II la dreapta pacientului cu rol de sustinere a depãrtãtorului hepatic.
Ca puncte de abord, am folosit variantele descrise de Meinero, Cadiere si Lepsien, ultima fiind preferatã, deoarece prin etalarea punctelor la baza toracelui si prin mãrirea unghiului ascutit dintre instrumentele de disectie si suturã, se împiedicã "crosetarea" instrumentelor, am folosit cel mai des 5 trocare de 10 mm care permit folosirea instrumentelor cu diverse diametre si inducerea pneumoperitoneului s-a realizat cu acul Veress, mentinand intraoperator o presiune de 10 mm Hg.
Am folosit foarfeca, carligul electrod si foarfeca cu ultrasunete (Ultra-Shears) pentru disectia hiatus-ului esofagian, începand cu sectionarea micului epiploon si a ligamentului frenoesofagian, cu punerea în evidentã a stalpilor panã la decusatia lor anterioarã si posterioarã, menajarea arterei hepatice stangi aberante (întalnitã la aprox. 1/3 din cazuri) si a nervilor vagi anterior si posterior care au fost lãsati atasati de esofag si realizarea ferestrei retroesofagiene, terminand cu mobilizarea totalã a jonctiunii gastroesofagiene si a esofagului abdominal.
Dupã calibrarea esofagului cu o sondã 58-60 French, am folosit Endostich-ul cu fire neresorbabile 2-0 pentru sutura celor doi stalpi diafragmatici la 30% din cazuri [5 Nissen si 1 Rosetti, respectiv 2 X si 4 C, din care la 1 C cu HH tip II dupã crurorafie (6 fire separate Sofsilk 2-0) si cruroplastie cu plasã de întãrire de polipropilenã (5/10 cm fixatã cu clipuri Protac) s-a efectuat fundoplicatura Nissen (3 fire Sofsilk 2-0), drenaj aspirativ al sacului de hernie si drenaj subhepatic], aprecierea corectitudinii suturii efectuandu.se la finalul operatiei, cu o pensã Babcock introdusã între pilierii suturati si esofag.
Sectionarea vaselor gastrice polare superioare pentru mobilizarea marii curburi gastrice a fost necesarã doar la 25% din cazuri (5 C cu Nissen), manoperã ce corespunde cu datele din literaturã si ne-a permis tractionarea marii tuberozitãti gastrice retroesofagian (Watson citat de Duca) [1, 2, 28, 29].
Dupã calibrarea esofagului cu o sondã 58-60 French (De Meester citat de Duca), am folosit Endostich-ul cu fire neresorbabile 2-0 pentru fundoplicaturã, la procedeul Nissen montand valva în jurul esofagului terminal cu 3-4 fire pe o înãltime de 2-3 cm, cu primul si uneori cu al doilea ancorand si esofagul, la procedeul Toupet fixand cu cate 3 fire fornixul gastric la pilierul drept, marginea dreaptã si stangã a esofagului, iar la procedeul Dor cu cate 3 fire fixand fornixul gastric la pilierul stang si marginea stangã a esofagului (se inchide unghiul His), apoi fornixul gastric la marginea dreaptã a esofagului si la pilierul drept [1, 2, 27, 35, 38-41].

2. Tipuri de operatii antireflux laparoscopice

Tabel 1- Tipuri de operatii antireflux laparoscopice
Operaţia	Nr. cazuri	Sexul/Tipul de hernie	Tipul operaţiei
DOR	1	1 ♂ cu HH tip I	Hemifundoplicatură anterioară DOR + Drenaj subhepatic
TOUPET	3	2 ♂ cu HH tip I	Hemifundoplicatură posterioară TOUPET (Cu fixarea fornixului gastric la pilierul drept, marginea dreaptă şi stângă a esofagului) + Drenaj subhepatic
		1 ♀ cu HH tip I	Hemifundoplicatură posterioară TOUPET (Cu fixarea fornixului gastric la pilierul drept, marginea dreaptă şi stângă a esofagului) + Drenaj subhepatic + Colecistectomie laparoscopică retrogradă
NISSEN	11	4 ♂ cu HH tip I	Fundoplicatură NISSEN (La 2 cazuri = recalibrarea hiatus-ului) + Drenaj subhepatic
		5 ♀ cu HH tip I	Fundoplicatură NISSEN (Secţionarea vaselor gastrice polare superioare, iar la 2 cazuri = recalibrarea hiatus-ului)
		2 ♀ cu HH tip II	La 1 caz Fundoplicatură NISSEN + Drenaj subhepatic La 1 caz Fundoplicatură NISSEN(3 fire Sofsilk 2-0) după crurorafie    (6 fire separate Sofsilk 2-0) şi cruroplastie cu plasă de întărire de polipropilenă (5/10 cm fixată cu clipuri PROTAC) + Drenaj aspirativ al sacului de HH + Drenaj subhepatic
ROSETTI	4	2 ♂ cu HH tip I	Fundoplicatură ROSETTI + Drenaj subhepatic
		2 ♀ cu HH tip I	Fundoplicatură ROSETTI (La 1 caz = recalibrarea hiatus-ului) + Drenaj subhepatic

3. Conversia
S-a înregistrat o ratã de 5% (1 caz) conversii.
Conversia a fost optionalã, la 1 femeie de 54 ani cu HH tip I la care se mai asocia colecistitã cronicã litiazicã, litiazã renalã bilateralã, uter fibromatos, chist ovarian stang, HTAE stadiul II si obezitate, conversia fiind cauzatã de bogata infiltrare adipoasã a ligamentelor gastro-hepatic, gastro-frenic si freno-esofagian, care a fãcut dificilã expunerea si disectia la nivelul jonctiunii gastroesofagiene si la care s-a efectuat prin celiotomie medianã xifo-ombilicalã, fundoplicaturã NISSEN, splenectomie tacticã, colecistectomie retrogradã, drenaj subfrenic, subhepatic si al fundului de sac Douglas.

4. Incidentele si accidentele (sangerãri rezolvate prin clipare si sutura hemostaticã) au avut o ratã de 15% (3 cazuri)

Tabel 2 - Incidente si accidente intraoperatorii rezolvate pe cale laparoscopicã
Sângerări	Sexul/Tipul de hernie	Rezolvarea pe cale laparoscopică
3cazuri(15%)	1 ♂ cu HH tip I	La sutura celor 2 hemivalve, sângerare şi hematom subseros gastric, rezolvate printr-un fir hemostatic în “X”
	2 ♀ = 1 cu HH tip I = 1 cu HH tip II	În timpul eliberării fornixului gastric, sângerare la nivelul unei artere gastrice scurte, rezolvată prin aplicarea de clipuri
		1.În timpul secţionării ligamentului gastro-splenic, la nivelul tracţiunii stomacului cu sonda Babcock, sângerare prin efracţia unei artere gastrice scurte, rezolvată prin aplicarea de 3 clipuri; 2.În timpul secţionării ligamentului freno-esofagian, sângerare rezolvată prin aplicarea 1 clip; 3.În timpul disecţiei feţei posterioare a esofagului, sângerare la nivelul adventicei, rezolvată prin aplicare a 1 clip.

5. Durata spitalizãrii
Am sesizat o scãdere a duratei totale a spitalizãrii (9,25 zile), a perioadei internare-operatie (4,35 zile) si a perioadei operatie-externare (4,90 zile), la operatiile antireflux laparoscopice, fatã de cele clasice (Tabel 3).

Tabel 3: Durata spitalizarii
Durata/ Cazuistica	Barbati			Femei			TOTAL GENERAL
	Nr. cazuri	Nr. zile	Media zilelor	Nr. cazuri	Nr. zile	Media zilelor	Nr. cazuri	Nr. zile	Media zilelor
Internare-Operatie	9	45	5	11	42	3.81	20	87	4.35
Operatie-Externare	9	37	4.11	11	61	5.54	20	98	4.90
Durata totala de spitalizare	9	82	9.11	11	103	9.36	20	185	9.25

6. Controale postoperatorii
Controale postoperatorii (Tabel 4) au fost efectuate la 4 pacienti (20%), dupã cum urmeazã:

Pacient	Interval de control	Diagnostic	Investigaţii				Proceduri
Sex / Vârstă			EDS	Ecografie	Rx c-p	Lab
♂/ 45	1 săpt.	1. HH tip I operată(Nissen) 2. Viroză respiratorie 3. Hepatită cronică	-	-	N	N	Puncţie hepatică bioptică
♀/ 20	4 săpt.	1. HH tip I operată(Nissen) 2. Enterocolită acută	EDS: Esofagită peptică grad I	Eco: Colecist destins	N	N	-
♀/ 54	10 săpt.	1. HH tip I operată(Nissen + Splenectomie + Colecistectomie) 2.Litiază renală bilat. 3.Uter fibromatos 4.Chist ovarian stâng. 5.Obezitate	-	-	-	N	-
♀/ 49	20 luni	1.HH tip II operată(Nissen) 2.Tiroidă nodulară 3.Steatoză hepatică 4.Litiază şi ptoză renală dr. 5.Duplicitate pielocaliceală stg. 6.Otită cicatriceală US 7.Obezitate	Rg.baritată: esofag dischinetic, cu evacuarea uşor întârziată	Eco: Tiroidă nodulară; Steatoză hepatică; Litiază şi ptoză renală dr Duplicitate stg pielo-caliceală.	Rg.Ba + ITN	N	-

Discutii
În lotul studiat se observã o repartizare relativ egalã a bolii între sexe, o provenientã a pacientilor preponderent din mediul urban si o afectare mai frecventã a varstei active 40-49 ani.
Comparativ cu literatura de specialitate, în lotul studiat am regãsit toate simptomele tipice (pirozis, eructatii, regurgitatii acide, epigastralgii), aproape toate simptomele atipice (dureri retrosternale, balonare postprandialã, senzatie de sufocare) cu exceptia odinofagiei, disfoniei, halenei fetide, astmului nocturn si tusei cronice si nici un semn de alarmã care marcheazã aparitia complicatiilor si anume disfagia si hemoragia.
În lotul pacientilor diagnosticati radiologic si endoscopic cu hernie hiatalã, din cauza lipsei din dotarea spitalului nostru a aparaturii de investigatii specifice, nu am putut obiectiva mai bine:
1. incompetenta mecanicã a SEI (sub 6 mm Hg), prelungirea clearance-ului esofagian prin dischinezie esofagianã si existenta în etiologie a altor afectiuni primare ale esofagului (manometria esofagianã);
2. expunerea esofagului la actiunea sucului gastric (Stein) prin decelarea numãrului perioadelor de reflux mai lungi de 5 minute, a duratei celui mai lung episod de reflux si a duratei medii a episoadelor de reflux cu pH-ul < 4 (pH-metria monitorizatã pe 24 ore);
3. diagnosticul pozitiv si evaluarea debitului de reflux (scintigrafia esofagianã cu 99m Tc);
4. mãsurarea simultanã atat a refluxului alcalin cat si a celui acid, diferentierea refluxului gazos de cel lichidian, determinarea distribu-tiei si vitezei de reflux (testele de impedantã).
Oricum, din cauza adresabilitãtii doar a pacientilor cu hernie hiatalã, în intervalul de referintã al studiului, nu s-au operat pe cale laparoscopicã pacienti cu achalazie sau doar cu reflux gastro-esofagian, care necesitau investigatiile speciale de mai sus si nu s-a operat pe cale deschisã nici un pacient cu hernie hiatalã.
Durata medie a interventiei a scãzut în timp, pe mãsura acumulãrii experientei, de la 180 la 60 minute, dar si în functie de complexitatea procedeului operator (Nissen-Toupet-Dor).
Medicatia postoperatorie, a constat în administrarea de regulã a unei cefalosporine de generatia 3-4 si heparinã cu greutate molecularã micã. Postoperator s-a extras sonda vezicalã în prima zi la 10 cazuri, sonda nazo-gastricã în primele 2 zile la 11 cazuri, drenajul subhepatic între prima si a 4-a zi la 18 cazuri, iar firele de la piele a 7-a zi.
Nu au existat complicatii postoperatorii, decese intra si postoperatorii.
Controale postoperatorii prin spitalizare au fost efectuate la 4 cazuri (20%), 3 neplanificate între 1-10 sãptãmani dupã operatie pentru o virozã respiratorie (X la care s-a fãcut o punctie biopsie hepaticã), enterocolitã acutã (C), anemie (C cu conversia) si 1 planificat la 10 sãptãmani (C cu HH tip II cu fundoplicatura Nissen dupã crurorafie si cruroplastie cu plasã de întãrire de polipropilenã fixatã cu clipuri Protac, la care tranzitul baritat ce a arãtat un esofag dischinetic, cu evacuarea usor întarziatã).
Rezultatele tardive au fost apreciate subiectiv dupã un chestionar la care rãspunsurile au fost date de pacienti prin telefon, putand fi încadrate la gradul I (90%) si II (10%) pe scara Visick. La 2 cazuri (10 %) cu fundoplicaturã Nissen, am înregis-trat disfagie tranzitorie care a cedat între 1-2 luni.
În ce priveste relatia dintre calitatea rezultatelor si modul de realizare al valvei, Laws nu constatã pe loturi comparative diferente semnificative între procedeul Nissen si Toupet iar Allison, Geagea, McKernan si Thor încadreazã în gradele I Visick si respectiv II Visick 85% si respectiv 67% din pacientii operati prin procedeul Nissen iar McKernan 95% dintre cei operati prin procedeul Toupet. De Meesters apreciazã cã fundoplicatura Nissen este mai eficientã decat operatia Hill sau Belsey.
Wattson apreciazã cã dupã procedeul Dor, disfagia a fost semnificativ mai redusã decat dupã procedeul Nissen. Rãmane ca studiile viitoare sã dea rãspunsurile exacte la aceste întrebãri.

Concluzii
1. Prin metoda laparoscopicã, pentru pacient durerea în postoperator este mai micã, scade riscul de supuratii, evisceratii, eventratii, complicatii pulmonare si tromboembolice, mobilizarea se poate face precoce, rezultatul cosmetic este exceptional, pentru societate rezultatele economice sunt mai bune deoarece spitalizarea este mai scurtã, se reduce necesarul de pansamente si medicamente, convalescenta mai scurtã, iar costul tratamentului în ansamblu este mai redus (Argumente:costul operatiei si al spitalizãrii este aproximativ egal pentru operatia Nissen deschisã si cea laparoscopicã dar costul total, în care se include si perioada de convalescentã si reintegrare în muncã înclinã net în favoarea operatiei laparoscopice, cu o valoare de 7506 $, fatã de 13118 $ pentru operatia deschisã - studiul randomizat Heikkinen) iar pentru chirurg desi tehnica este mai dificilã si prelungeste durata operatiei, oferã o vizibilitate magnificã care nu se poate compara cu cea din chirurgia deschisã [2].
2. În prezent, chirurgia laparoscopicã tinde sã devinã standardul de aur în tratamentul bolii de reflux prin vizibilitatea magnificã asupra esofagului abdominal si prin rezultatele obtinute [2, 28, 29].
3. Atunci cand indicatia de tratament chirurgical a fost corect stabilitã, luand în considerare si celelalte metode de tratament, abordul laparoscopic al BRGE este de ales din cauza avantajelor metodei iar echipa chirurgilor antrenatã în laparoscopia avansatã, poate asigura acuratetea unui act chirurgical func-tional, în conditiile unei agresiuni minime [27-29, 35, 38-41].

Bibliografie
1. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. Ed. Dacia 1997.
2. DUCA S. - Chirurgia laparoscopicã. 2 end ed. Ed. Paralela 45, 2001.
3. DE MEESTERST.R., JOHNSON L.F., KENT A.H. - Evaluation of current operations for the prevention of gastroesophageal reflux. Am Surg 1974, 180: 511-523.
4. ANDREICA V., ANDREICA MARIANA. -Patologia esofagianã si gastricã de reflux. Ed. Dacia, Cluj, 1989: 13-82.
5. LOCKE GR 3RD , TALLEY NJ, FETT SL, et al. - Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med 1999; 106:642.
6. HUNT RH. - Importance of pH control in the management of GERD. Arch Intern Med 1999; 159:642.
7. SONTAG SJ. - Rolling review: Gastro-oeso-phageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:293.
8. BELL NJ, HUNT RH. - Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1992; 33:118.
9. KAHRILASCEDEUL PJ. - Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996; 276:983.
10. SONTAG SJ. - The medical management of reflux esophagitis. Role of antacids and acid inhibitions. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19:683.
11. KAHRILAS PJ, FENNERTY MB, JOELSSON B. - High-versus standard-dose ranitidine for control of heartburn in poorly acid reflux disease. A prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol 1999; 94:92.
12. CHIBA N, DE GARA CJ, WILKINSON JM, et al. - Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
13. MILLER LG, JANKOVIC J. - Metoclopramide-induced movement disorders. Arch Intern Med 1989; 149:2486.
14. WYSOWSKI DK, BACSANYI J. - Cisapride and fatal arrythmia[letter]. N Engl J Med 1996; 335:290.
15. RICHTER JE. - Efficacy of cisapride on symptoms and healing of gastro-oesophageal reflux disease: A review. Scand J Gastroenterol 1989; 24(Suppl 165):19.
16. GALMICHE JP, BRANDSŠTTER G, EVREUX M, HENTSCHEL E, et al. - Combined therapy with cisapride and cimetidine in severe oesophagitis: A double blind controlled trial. Gut 1988; 29:675.
17. HATLEBAKK JG, HYGGEN A, MADSEN PH, et al. - Heartburn treatment in primary care: randomised, double blind study for 8 weeks. BMJ 1999; 319:550. 32. BlueCross BlueShield Association, Medical Policy
Reference Manual. "Transendoscopic Therapies for Gastroesophageal Reflux Disease." December 2000; 2.01.38.
18. FILIPI CJ, EDMUNDOWICZ SA, GOSTOUT CJ, et al. - "Transoral endoscopic suturing for gastroesophageal reflux disease: A multicenter trial." (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session ). Gastro-intestinal Endoscopy. April 2000; 51 (4 part 2) 2000:AB143.
19. KADIRKAMANATHAN SS, EVANS DF, GONG F, et al. - "Antireflux operations at flexible endoscopy using endoluminal stitching techniques: an experimental study." Gastro-intestinal Endoscopy, August 1996; 44(2):133-143.
20. SINGH RA, HABER GB, MARCON NE, et al. - "Evaluation of the endoscopic suturing system in the treatment of GERD." (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session ) Gastrointestinal Endoscopy. April 2000; 51(4 part 2)2000:AB132.
21. SWAIN P, PARK PO, KJELLIN T, et al. -"Endoscopic gastroplasty for gastroesophageal reflux disease." (Abstract chosen for presentation at ASGE Plenary Session) Gastrointestinal Endoscopy. April 2000; 51(4 part 2) 2000:AB144.
22. WINIFRED S. HAYES, Inc. Hayes Alert. "Technology Assessment Brief: Strettaä and Bard EndoCinchä Systems for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)." January 2001;IV (1): 5,6.
23. UTLEY DS, KIM M, VIERRA MA, TRIADAFILOPOULOS G. - Augumentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction: A porcine model. Gastrointest Endosc 2000; 52:81.
24. TRIADAFILOPOULOS G, DIBAISE JK, NOSTRANT TT, et al. - Radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2001; 53:407.
25. TRIADAFILOPOULOS G, DIBAISE JK, NOSTRANT TT, et al. - Long-term experience with the Stretta Procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label trial (abstract). Gastrointest Endosc 2001; 53:AB73.
26. COMAN C, COMAN BC. - Herniile hiatale. In: Tratat de Patologie Chirurgicalã. Patologia chirurgicalã a diafragmului. Proca E (ed). Ed Medicalã. Bucuresti 1991; 14:390-397.
27. COPÃESCU C, MUNTEANU R, TURCU E et al. - Laparoscopic approach of the eso-gastric junction pathology - the experience oh the Surgical Department of St. John Hospital. In: The Third Romanian Congress of Laparoscopic Surgery. Laparoscopic surgery of abdominal esophagus. Sinaia, June 2001. Rom J Gastroenterol. Vol 10, Nr 2, p 152-153.
28. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparo-scopicã. Actualitãti si perspective. Ed. Tehnicã, Bucuresti 1996.
29. DRAGOMIRESCU C, POPESCU I. - Actualitãti în chirurgie. Tratamentul laparoscopic al bolii de reflux gastro-esofagian. Ed. Celsius, Bucuresti 1998; 7:92-102.
30. GAVRILIU D. - Patologia esofagului. Ed. Medi-calã. Bucuresti 1994.
31. JOCU IC, POPESCU E. - Patologia jonctunii esofagogastrice. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament. Ed. Medicalã 1982.
32. MANDACHE F. - Consideratii clinice si terapeutice asupra herniilor hiatale. 1966; Chirurgia 15:7-13.
33. OANCEA T. - Aspecte ale chirurgiei de granita toraco-abdominalã. Ed. Militarã 1983.
34. DÃSCÃLESCU C. - Refluxul gastro-esofagian. In: Tratat de Patologie Chirurgicalã. Angelescu N. Ed.Medicalã. Bucuresti 2001; p.1351-1362.
35. TaRCOVEANU E. - Elemente de chirurgie laparoscopicã. Vol 2, Ed. Polirom, Iasi 1998.
36. TRIFAN A. - Lower Oesophageal Sphincter: A Few Question. (June 1996). Rom J Gastroenterol, Vol. 5, Nr.2, p.105-107.
37. DALLEMAGNE B. - Nissen's fundoplication. In: Laparoscopic surgery. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret (eds). Ed. Masson. Milano, Parigi, Barcelona. 1994: 251-260.
38. I.C. PUIA, S. DUCA, I. ACALOVSCHI, C. IANCU, O. BÃLÃ, H. RADU, D.TOGÃNEL, I. PÃRÃIAN. - Laparoscopic antireflux surgery. The experience in a series of 18 patients. Rom J Gastroenterol 1998; 7: 201-204.
39. I.C. PUIA, O. ANDREICA, C. MARIAN, C. ALEXA. - Operatia Heller-Dor pe cale laparoscopicã. Prezentare de caz. Rom J Gastro-enterol 1997; 6: 33-35.
40. CONSTANTINOIU S. - Patologia esofagului si a jonctiunii esogastrice. În Chirurgie generalã, curs pentru studenti, sub redactia N. Angelescu, P.D. Andronescu, Ed. Medicalã, 2000, 320-326, 330-347.
41. CONSTANTINOIU S. - Esofagita si gastrita de reflux postoperator, Ed.Daniel T., Bucuresti, 1995.