Comentariu la articolul Splenectomia prin incizie transversalã si anestezie localã

Splenectomie prin incizie transversalã si anestezie localã
E. Christide
Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucuresti în sedinta din 12 martie 1930
Revista de Chirurgie 1930, 5/XXII : 250-252

Cazul ce am onoarea de a vã prezenta, cred cã meritã atentia Domniilor-Voastre, întrucât aceastã bãtrânã cu o stare generalã rea, cu o splenomegalie paludicã, bronsitã cronicã, emfizem pulmonar a suportat splenectomia gratie anesteziei locale si regionale (intercostali) si a inciziei transversale, care a usurat actul operator.
Observatia clinicã
Bolnava I.M. în vârstã de 58 de ani este transferatã în Divizia II Chirurgicalã din Spitalul Brâncovenesc (Prof. E. Juvara), din serviciul de Medicinã Internã (Prof. Mante) cu diagnosticul de splenomegalie paludicã, bronsitã cronicã,emfizem pulmonar.
În antecedente: hemoptizie acum 4 ani, paludism. Bolnava fusese internatã pentru turburãri gastro-intestinale, care datau de 7-8 luni, reprezentate de dureri în epigastru, pirozis, inapetentã si în ultimele 2 luni o stare de subocluzie, cu balonãri si o constipatie care a durat 2 sãptãmâni.
La internarea în clinica noastrã bolnava se prezintã foarte slãbitã, nu se alimenteazã din cauza turburãrilor digestive. Este afebrilã, tuseste si expectoreazã muco-purulent.
La examenul abdomenului se simte la palpare o tumorã mobilã, care coboarã pânã la nivelul crestei iliace iar în sus intrã în hipocondrul stâng, cu marginea anterioarã mai subtire si crenelatã. TA:11½-5 ½.
În urinã nu se constatã nici albuminã, nici glucozã iar hemograma fãcutã înainte si dupã interventie va face obiectul unei alte comunicãri a colegilor de la Medicinã Internã.
Operatia este executatã la data de 18 februarie 1930 de Conf. dr. Christide ajutat de Docent dr. V. Dimitriu. S-a procedat la anestezie localã cu novocainã 2 % 40 ml., cu care s-a infiltrat tesutul subcutan dealungul inciziei si nervii intercostali pe o linie verticalã pornind din dreptul rebordului costal spre creasta iliacã.
S-a intrat printr-o incizie transversalã de sub coasta X-a stângã spre un punct situat imediat deasupra ombilicului, depãsind linia medianã cu douã laturi de deget spre dreapta.
Prin aceastã largã incizie am putut extirpa o splinã de 21/13 cm., aderentã la bolta diafragmaticã.
Anestezia a fost perfectã pânã la sfârsitul interventiei.
Urmãrile postoperatorii simple. Alimentatia peros reluatã precoce iar turburãrile digestive s-au amendat treptat.
Astãzi la 3 sãptãmâni de la operatie, cicatricea o vedeti cã este solidã iar starea generalã, este bunã.
Discutii
Docent Dan Theodorescu: Cazul prezentat de d-l Conf. Christide este foarte interesant cãci aratã în mod evident ce se poate opera cu anestezie localã la acesti bolnavi fragili cu discrazii sanguine.
Personal prefer pentru splenectomie incizia oblicã asa cum a preconizat-o regretatul prof. Lecène. Ea prezintã avantajul cã se poate prelungi într-un spatiu intercostal, deschizând astfel larg hiatusul gastro-diafragmatic unde se aflã ascunsã splina.
În ceeace priveste cãile biliare tin sã spun cã prof. Gosset, care are în aceastã chestiune o foarte mare experientã, a pãrãsit incizia transversalã a lui Sprengel, adoptând pentru toate interventiile pe cãile biliare celiotomia medianã supraombilicalã, prelungitã putin în jos. Într-un recent articol din Journal de Chirurgie - d-sa a dat detalii în aceastã chestiune,arãtând cã în general cãile biliare sunt mult mai mediane decât se crede.
Prof. Gosset mai face incizie transversalã numai în prezenta unui bolnav obez, cu un ficat mare si atunci plaseazã incizia sub marginea anterioarã a ficatului.
El a pãrãsit incizia transversalã de principiu pe motivul cã incizia medianã este mult mai solidã-fapt incontestabil-întrucât suturile pe aponevroze sunt mai rezistente decât cele efectuate pe muschi.
În plus celiotomia medianã este mult mai rapidã de efectuat, mai putin hemoragicã si permite o explorare largã si facilã, ca si efectuarea unor operatii suplimentare de tipul apendicectomiei, asa cum obisnueste prof. Gosset sã procedeze. Dânsul dreneazã întotdeauna dupã interventiile biliare, ori în cazul inciziilor transversale, plasarea unui tub de dren lateral poate impieta asupra soliditãtii cicatricei. În fond cu totii stim ce se poate întâmpla cu firele de suturã în apropierea unui tub de dren.
De regulã eventratiile nu se fac la nivelul aponevrozei muschiului mare drept abdominal sectionat întrucât sutura tecii aponevrotice dã o cicatrice solidã. Cu cât se merge însã mai înafara aponevrozei, apar fibrele musculare a cãror suturã nu dã întotdeauna o cicatrice solidã. De altfel prof. Lecène a arãtat cât de greu sunt suportate aceste eventratii laterale în etajul abdominal superior.
Fãrã discutie cã si inciziile mediane pot da eventratii, însã acestea se reparã mult mai usor decât cele laterale.
Conf. Nasta: Profesorul Toma Ionescu a folosit cu precãdere incizia medianã. În multele cazuri în care l-am ajutat sau în cele pe care le-am efectuat eu însumi-n-am fost niciodatã jenat de aceastã cale de abord.
Cred cã inciziile transversale creiazã probleme atunci când trebuie sã se practice si un drenaj.
În interventiile pe cãile biliare, am obiceiul de a face incizia lui Kehr iar drenajul îl efectuez prin teaca muschiului drept abdominal.
Conf. Leonte: Sunt si eu de pãrerea d-lui Dan Theodorescu în ceeace priveste incizia oblicã în splenectomie. Dr. Nasta urmeazã preceptele lui Toma Ionescu, însã de atunci chirurgia a fãcut progrese. Acei ce fac chirurgie modernã nu mai dreneazã prin linia de suturã ci fac o contraincizie de drenaj. Cred cã incizia oblicã este cea mai bunã iar sutura eu nu o fac prin fire separate, ci prin surjet.
Conf. Cosãcescu: Am fãcut toate splenectomiile pe linia medianã-asezându-mã însã la dreapta bolnavului asa cum recomanda prof. Toma Ionescu si calea mi s-a pãrut destul de bunã.
Docent Dimitriu: În serviciul d-lui prof. Juvara s-au fãcut aproape 100 de interventii prin incizii transversale fãrã nici un inconvenient.
Dr. I. Fãgãrãsanu: D-l prof. Juvara iubeste incizia transversalã pentru o serie de considerente de ordin practic, dar mai ales din consideratiuni anatomice, pentru cã incizia anatomicã este una dintre cele mai anatomice cãi de acces, dacã luãm în consideratie totalitatea inciziilor laterale care s-au propus pentru abordul etajului abdominal superior.
Argumentul cã muschiul drept abdominal se retractã în teaca lui, asa încât nu mai poate fi regãsit pentru a fi suturat-cade-, si aceasta în fata notiunii precise anatomice, care ne aratã cã acest muschi este aderent la nivelul intersectiilor intermusculare, de fata anterioarã a tecii, ceeace nu este decât un avantaj, pentru cã ne expune regiunea de operat fãrã sã fie nevoie de depãrtãtoare. În felul acesta sectiunea sa transversalã nu face decât sã creeze dupã cicatrizare, o intersectie aponevroticã în plus.
Dar adevãratul si marele merit al inciziilor transversale este acela de a nu sectiona nervii intercostali, cari merg sã inerveze muschii peretelui anterior al abdomenului. Conservarea acestei inervãri motorii este cu mult mai importantã decât conservarea integritãtii muschiului drept abdominal.
Eventratiile observate dupã inciziile oblice subcostale se datoresc într-o mãsurã- si sectiunilor nervoase cu paralizie muscularã consecutivã.
În serviciul d-lui prof. Juvara se practicã aceastã incizie transversalã cu admirabile rezultate, în toate interventiile pe organele etajului abdominal superior, cu exceptia stomacului.
În ultimii 5 ani s-au practicat 70 de laparotomii transversale, dintr-un total de 120 de celiotomii supra-ombilicale. Nici unul din bolnavii operati prin incizie transversalã nu s-a reîntors cu laparocel, desi în aproape 30 de cazuri s-a lãsat un tub de dren.
În schimb am avut de reparat în acest interval, douã laparocele dupã alte incizii(dupã incizie Kocher si dupã incizie Kehr).