Bisegmentectomia II-III laparoscopicã. Indicatii tehnicã rezultate

Introducere
Chirurgia laparoscopicã, ce a debutat în 1987 cu o colecistectomie efectuatã de Mouret, a cunoscut o dezvoltare continuã de-a lungul anilor, cu extinderea progresivã a indicatiilor acestui tip de abord la aproape toate organele tubului digestiv atât cavitare cât si, mai recent, parenchimatoase precum splina sau ficatul. Cresterea experientei în chirurgia laparos-copicã, progresul accelerat al tehnologiei cu aparitia unui instrumentar complex si sofisticat, abordarea unui numãr cât mai mare de afectiuni maligne au dus la cresterea interesului chirurgilor laparoscopisti pentru sfera hepaticã. Parcurgerea curbei de învatare si respectarea principiilor de minimã sângerare ale chirurgiei hepatice deschise a permis trecerea gradatã de la interventii minore cum ar fi ablatia tumorilor benigne de mici dimensiuni, solide sau chistice, sau metastazectomii, la rezectii hepatice majore cu un potential crescut de hemoragie.
Experienta noastrã în chirurgia hepaticã laparoscopicã a fost acumulatã gradat dupã acelasi tipar general, cu abordarea în prezent a unor interventii cu amploare micã si medie. Prima hepatectomie laparoscopicã efectuatã de noi a fost în 1998 când pentru o hiperplazie nodularã focalã a segmentului III s-a practicat o rezectie atipicã de segment III.
Segmentele hepatice cel mai frecvent abordate laparos-copic sunt în general cele stângi si anterioare: II, III, IVb, V, VI. Afectiunile lobului stâng prezintã un interes crescut pentru chirurg datoritã anatomiei favorabile si abordului facil al elementelor bilio-vasculare.
Segmentectomia lateralã stângã sau bisegmentectomia II-III a fost prima datã efectuatã în 1996 de Azagra (1) este în general prima hepatectomie reglatã efectuatã de chirurgul laparoscopist în cadrul procesului de învatare. În prezent aceastã interventie este standardizatã, cu mici variatii de abord si de tehnicã a disectiei între diferiti autori. Ea este indicatã în toate afectiunile loblui stâng hepatic, atât benigne cât si maligne, primitive sau secundare, grefate pe ficat normal sau cirotic. Bisegmentectomia II-III se poate efectua total laparocopic în tumorile de mici dimensiuni sau laparoscopic asistat manual în tumorile voluminoase. Mijloacele moderne de hemostazã si bilistazã permit transectia hepaticã cu pierderi sangvine minime, manevrele de ocluzie arterio-venoasã nefiind necesare în opinia noastrã (2) si în consens un numãr semnificativ de studii (3, 4, 5). Existã totusi autori care recomandã utilizarea manevrei Pringle sau clamparea selectivã a arterei hepatice stângi si a ramului stâng al venei porte (6, 7, 8).

Material si Metodã
Studiul de fatã este un studiu retrospectiv de cohortã ce cuprinde toate bisegmentectomiile II-III pe cale laparoscopicã ralizate în Centrul de Chirurgie Hepaticã si Transplant Hepatic (CCGTH) din cadrul Institutului Clinic Fundeni de la introducerea acestui procedeu pânã în prezent (1998-2007). Criteriile de includere au fost cazurile cu rezectii hepatice laparoscopice (indicatii: leziuni benigne solide sau chistice, leziuni maligne primitive sau secundare, toate fiind localizate strict la nivelul lobului stâng hepatic - fig. 1); criteriile de excludere au fost laparoscopii exploratorii si cazurile în care dupã explorarea tumorii s-a luat decizia abordului deschis, conversia nefiind impusã de un incident intraoperator.
Au fost luate în considerare date personale ale pacientilor (vârstã, sex), variabile legate de diagnostic, tipul si rezultatele interventiei, complicatii si rata conversiei la tehnica deschisã. Datele au fost introduse într-o bazã de date si prelucrate cu ajutorul programelor SPSS 10.0 (SPSS Inc., 2002) si Epi Info 6.0 (Center for Disease Control, 1995).
Tehnica operatorie
Pacientul este asezat în pozitia "francezã" (fig. 2) cu operatorul principal situat între membrele inferioare si doi asistenti asezati pe pãrtile laterale ale bolnavului. Tehnica total laparos-copicã este indicatã în tumorile de mici dimensiuni, în cele voluminoase fiind recomandatã tehnica laparoscopicã asistatã manual (9, 10, 11, 12, 13, 14). Se efectuazã pneumoperitoneu de 12 mm HgCO2; trocarizarea este realizatã prin folosirea a 5 trocare în tehnica total laparoscopicã (3 de 10 mm: supra-ombilical pentru optic, paraombilical dreapta si stînga- trocare operationale; 2 de 5 mm subcostal pe linia medioclavicularã bilateral pentru retractor si aspirator - fig. 3) si a 4 trocare asociate cu o minilaparotomie subcostalã stângã în tehnica asistatã manual (2 de 10 mm supraombilical si paraombilical drept, 2 de 5 mm sub rebordul costal drept; prin minilaparotomie se introduce mâna stângã a operatorului pentru a manipula lobul stâng hepatic - fig. 4).
A fost utilizatã trusa de laparoscopie standard si sistemul optic de 30°.
În localizãrile incerte a fost efectutã constant ecografia intraoperatorie cu sonda flexibilã pentru a putea stabili exact raporturile tumorii cu elementele bilio-vasculare.
Pentru transectia hepaticã, hemostazã si bilistazã au fost utilizate pensa LigaSure-Atlas®, bisturiul cu ultrasunete, stapler vascular, aplicator de clipuri în primele interventii, ulterior fiind folositã exclusiv pensa LigaSure-Atlas® (Tyco Healthcare, Valleylab, USA). Transectia hepaticã a fost realizatã la cca 1 cm stânga de ligamentul falciform cu identificarea si sectionarea pediculilor pentru segmentele III si ulterior II, în final fiind izolatã si sectionatã vena hepaticã stângã. Ulterior sunt sectionate ligamentele triunghiular si coronar stângi cu eliberarea piesei operatorii si introducerea acesteia într-un endo-bag. Se completeazã hemostaza pe transa hepaticã utilizând plasmã de Argon, bureti de TachoComb, Surgicel, TachoSil. Se efectueazã drenaj peritoneal adiacent transei de rezectie si se exteriori-zeazã piesa printr-o miniincizie suprapubianã în tehnica total laparoscopicã sau miniincizia subcostalã stânga deja efectuatã în tehnica hand-assisted.

Rezultate
În perioada 1998-2007 au fost efectuate 84 rezectii hepatice laparoscopice din care 20 au fost la nivelul lobului stâng hepatic. Dintre acestea, 12 au fost bisegmentectomii II-III, în 4 cazuri fiind necesarã tehnica laparoscopicã asistatã manual datorita dimensiunilor crescute ale tumorilor. Pacientii au fost în vârstã de 54 ani (±15,23), repartitia pe sexe M:F=5:7. Prin analiza riscului anestezic pacientii au fost încadrati în clasa ASA I (3 cazuri), ASA II (6 cazuri), ASA III (3 cazuri). Tipurile de leziuni hepatice abordate laparoscopic în cazuistica noastrã sunt prezentate în tabelul 1.
Leziunile benigne au fost în numãr de 5 din care 3 hemangioame si 2 adenoame hepatice. Leziunile maligne au fost hepatocarcinoame bine sau moderat diferentiate în numãr de 7 dintre care 4 au fost grefate pe cirozã VHB/VHC. Dimensiunile tumorilor au variat între 2-10 cm (în medie 6 cm ±1,54) (fig. 5).
Bisegmentectomia II-III a fost efectuatã prin tehnicã total laparoscopicã în 8 cazuri (2 hemangioame, 2 adenoame, 4 hepatocarcinoame) si prin tehnica hand-assisted în 4 cazuri (1 hemangiom si 3 hepatocarcinoame).
În nici unul din cazurile descrise nu a fost folositã manevra Pringle. Nu au fost efectuate conversii la tehnica deschisã. Pierderile sangvine au fost minime, în medie 70 ml (50-150 ml) fãrã a face necesarã transfuzia sangvinã.
Timpul operator a fost între 60-180 min. (cu o medie de 120 min ±43). Durata spitalizãrii a fost în medie 7 zile (± 2,32). Complicatiile postoperatii înregistrate au fost: supuratie minorã a plãgii (1 caz - 8%) si durere la nivelul inciziilor pentru trocar (1 caz - 8%). Alimentarea oralã a fost reluatã în ziua a 2-a postoperator. Nu a fost efectuatã nici o reinterventie, mortalitatea fiind de asemenea nulã. Nu s-au înregistrat recurente sau metastaze la locul de insertie al trocarelor.

Discutii
Chirurgia hepaticã laparoscopicã a cunoscut un progres rapid în cursul ultimei decade, progres facilitat de dezvoltarea tehnologicã cu aparitia unor dispozitive eficiente de transectie hepaticã, de o selectie mult mai elaboratã a cazurilor (evaluare preoperatorie amãnuntitã, revaluarea si stabilirea unor criterii mai clare de operabilitate) precum si de acumularea experientei în cadrul unor echipe chirurgicale orientate atât cãtre chirurgia hepaticã cât si cãtre chirurgia laparoscopicã. Totusi rezectiile hepatice laparoscopice nu au câstigat o acceptare largã în cadrul chirurgilor hepatici din cauza posibilitãtilor tehnice încã limitate si controlul dificil al hemoragiilor intraoperatorii (2, 15), cauza cea mai frecventã a conversiei la tehnica deschisã.
Bisegmentectomia II-III este în prezent o interventie standardizatã, constituind de regulã prima hepatectomie reglatã efectuatã de chirurgul laparoscopist în parcurgerea curbei de învãtare (16, 17). Indicatiile acestei interventii sunt clare: tumori benigne solide sau chistice, chiste hidatice, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, toate localizate strict la nivelul lobului stîng hepatic (12, 18, 19, 20). Contraindi-catiile sunt cele generale ale rezectiilor hepatice (ciroza decopensatã - Child B,C, afectare difuzã a ficatului, metastaze la distantã, interventii chirurgicale în antecedente, infectii acute sistemice si relative - vârsta si denutritia) precum si invazia pediculului segmentului IV sau tumori voluminoase pentru care o hepatectomie reglatã stângã ar fi mai sigurã din punct de vedere oncologic (12).
Rolul ecografiei laparoscopice este bine stabilit, aceasta fiind crucialã în tumorile localizate profund, în vecinãtatea pediculilor vasculari importanti sau la extremitatea dreaptã a lobului stâng hepatic, situatii în care se poate impune extinderea spre dreapta a rezectiei hepatice. Sunt autori care, în scopul prezervãrii a cât mai mult parenchim hepatic în special la cirotici, recomandã utilizarea de rutinã a ecografiei intraoperatorii (10, 13), stabilirea limitelor nete ale tumorilor permitând efectuarea unor rezectii limitate, atipice. Noi am utilizat ecografia laparoscopicã selectiv, în tumorile voluminoase sau profunde. Examinãrile macroscopicã si histopatologicã ale pieselor de rezectie au evidentiat margini de sigurantã oncologicã prezente în toate cazurile.
În majoritatea centrelor de chirurgie hepaticã laparoscopicã, transectia hepaticã este efectuatã cu bisturiul cu ultrasunete care ar permite în opinia unor autori disectia cu acuratete sporitã a elementelor bilio-vasculare (10, 12, 13). Pediculii glissonieni ai segmentelor II si III precum si vena hepaticã stângã sunt sectionate cu stapler vascular (10, 13, 21). Linden si colab. recomandã ca sigurã transectia hepaticã exclusiv cu ajutorul stapler-elor (22). Dispozitivul LigaSure-Atlas® (Tyco Healthcare, Valleylab, USA), ce permite atât sigilarea pediculilor bilio-vasculari cât si sectionarea acestora si a parenchimului hepatic, a fost introdus relativ recent în practica centrelor de chirurgie laparoscopicã, fiind utilizat din ce în ce mai des cu rezultate foarte bune (10, 23, 24). Desi în primele bisegmentectomii II-III efectuate de noi am utilizat majoritatea metodelor de transectie descrise în literaturã, în ultimii ani si pe mãsura acumulãrii experientei, am utilizat exclusiv pensa LigaSure Atlas® obtinând o morbiditate minimã.
Trocarizarea pentru bisegmentectomia II-III variazã între diferiti autori. Majoritatea autorilor folosesc 4-5 trocare: unul epigastric pentru retractorul hepatic si 3-4 dispuse circumferential în jurul lobului stâng hepatic pentru optic si pensele operationale (10, 12, 13). În procedeul utilizat de noi trocarul epigastric coboarã sub rebordul costal pe linia medioclavicularã stângã, fiind utilizat atât pentru aspirator cât si pentru retractor care permite în aceastã pozitie deschiderea largã a traiectului transectiunii hepatice.
Desi majoritatea autorilor recomandã sectionarea prealabilã a ligamentelor falciform, triunghiular si coronar stângi pentru mobilizarea lobului stâng (10, 12, 13), noi am evitat aceastã manevrã. Prezervarea ligamentului falciform si sectionarea ligamentelor triunghiular si coronar stângi la finalul interventiei înainte de exteriorizarea piesei operatorii, au permis suspendarea lobului stâng pe parcursul disectiei astfel putând renunta la sustinerea acestuia cu ajutorul penselor de prehensiune.
În timp ce în primele abordãri laparoscopice ale afectiunilor lobului stîng hepatic am folosit tehnica hand-assisted din cauza unui nivel de experientã scãzut, pentru un mai bun control al pediculilor hepatici si manipulare facilã a piesei operatorii, în ultimii ani am rezervat aceastã tehnicã doar tumorilor voluminoase ce nu puteau fi controlate cu pensele de prehensiune. Incizia subcostalã stângã minimã desi mai putin esteticã decât cea suprapubianã din tehnica total laparoscopicã, prezintã avantajul unui control direct al transei de hepatectomie.
Utilizarea manevrei Pringle sau a altor metode de ocluzie a influxului arterio-venos hepatic în bisegmentectomia II-III este incertã. Dacã rolul ei în chirurgia clasicã a fost stabilit prin numeroase studii, utilitatea manevrei în chirurgia laparos-copicã rãmâne subiect de controversã. Desi s-a demonstrat pe model animal cã manevra Pringle în combinatie cu pneumo-peritoneul produce efecte nocive asupra parenchimului hepatic (25, 26), existã totusi autori care pledeazã pentru folosirea ei în rezectiile hepatice laparoscopice (6, 7, 11, 12, 13). Daniel Cherqui recomandã utilizarea manevrei în manierã intermitentã în toate rezectiile mai mari de un segment hepatic (8). În contrapartidã, în studiile publicate de Dagher si colab. (27) si Belli si colab. (3) nu a fost folositã manevra Pringle cu rezultate sensibil comparabile cu ale celor care o recomandã. Autori japonezi efectueazã, ca o alternativã la manevra Pringle, disectia si ancorarea pe lat a pediculului hepatic stâng sau chiar separat a arterei hepatice stângi si a ramului drept al venei porte, un eventual eveniment hemoragic fiind controlat prin clamparea temporarã a acestor elemente vasculare (9). Eficacitatea relativ redusã a manevrei Pringle, în conditiile în care sângerarea din transa hepaticã este datã în general de afluenti ai venelor hepatice, au determinat pe unii chirurgi sã utilizeze pensa clamp Lucane - un forceps aplicat la dreapta transei de sectiune hepaticã ce ar permite controlul hemoragiilor si realizarea hepatectomiei în manierã non-sângerândã (12, 13). În rezectiile hepatice efectuate de noi, nu am folosit manevra Pringle si am obtinut rezultate favorabile, utilizarea pensei LigaSure Atlas si a plasmei de Argon urmate de aplicarea de TachoComb, TachoSil sau Surgicel permitând o hemostazã eficientã.
Este descris în literaturã riscul potential de embolie gazoasã în special în conditiile utilizãrii plasmei de Argon. De aceea unii autori recomandã utilizarea laparoliftului, dispozitiv care evitã hiperpresiunea intra-abdominalã dar care nu realizeazã o camerã de lucru atât de eficient ca pneumoperitoneul cu CO2 (12, 13). În cazuistica noastrã nu am întâlnit nici un caz de embolie gazoasã, hiperpresiunea generatã de utilizarea plasmei de Argon fiind contracaratã prin evacuarea repetatã partialã a pneumoperitoneului cu mentinerea unei presiuni cvasiconstante de cca 12 mm Hg.
În studiul comparativ dintre bisegmentectomia II-III laparoscopicã si cea deschisã, Mickael Lesurtel, Daniel Cherqui si colab. evidentiazã un timp operator mai mare în tehnica laparoscopicã, iar manevra Pringle este mult mai folositã decât în tehnica deschisã. Astfel au fost observate pierderi sangvine mai mici si valori mai mari ale transaminazelor postoperator în rezectiile laparoscopice (11). A fost remarcatã o evolutie posoperatorie mai bunã la cirotici dupã laparoscopie explicatã prin prezervarea peretelui abdominal cu evitarea sectionãrii venelor parietale utile în drenajul venos din anastomozele porto-cave, prin evitarea expunerii viscerelor si a peritoneului parietal cu scãderea producerii de ascitã si prin pierderi sangvine mai reduse, fiind cunoscut faptul cã hemoragia constituie un factor de risc major în morbiditatea si mortalitatea bolnavilor cirotici. Morbidita-tea în rezectiile laparoscopice a fost de 11% comparativ cu 15% în tehnica deschisã. În plus tehnica laparscopicã a beneficiat de toate avantajele abordului miniinvaziv. În bisegmentectomiile II-III laparoscopice efectuate de noi morbiditatea a fost de 8% si a constat în supuratii minore de plagã si dureri la nivelul locului de insertie a trocarelor. Nu am înregistrat decompensãri ale functiei hepatice la cirotici si nici recidive sau metastaze la nivelul plagilor parietale de trocarizare.
În concluzie, bisgmentectomia II-III laparoscopicã este o interventie facilã ce poate fi efectuatã de rutinã în absenta contraindicatiilor si poate fi deja consideratã modalitatea standard de abord a leziunilor lobului stâng hepatic. Utilizarea exclusivã a dispozitivului LigaSure Atlas® în asociere cu plasma de Argon fac aceastã rezectie hepaticã prin abord transparenchimatos sigurã în conditiile unei selectii riguroase a cazurilor si a unei echipe operatorii ce a parcurs substantial curba de învãtare. În experienta noastrã, bisegmentectomia II-III laparoscopicã constituie maniera uzualã de abord a leziunilor lobului stâng hepatic. Desi timpul operator este mai mare ca cel din tehnnica deschisã, timp ce poate fi redus pe mãsura acumulãrii experientei, aceastã interventie prezintã toate avantajele abordului miniinvaziv (reducerea traumei abdominale si a durerii post-operatorii, incizii estetice), costurile directe sunt compensate de perioada mai scurtã de spitalizare si de reinsertia socio-profesionalã precoce, iar rezultatele pe termen mediu si lung sunt comparabile cu cele din chirurgia deschisã.

Bibliografie
1. AZAGRA, J.S., GOERGEN, M., GILBART, E., JACOBS, D. - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg. Endosc., 1996, 10:758.
2. POPESCU, I., VASILE, S., SGARBURA, O. - Este utilã Manevra Pringle în chirurgia hepaticã prin abord laparoscopic? Analiza unei serii de 38 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:521.
3. BELLI, G., FANTINI, C., D'AGOSTINO, A., BELLI, A., LANGELLA, S. - Laparoscopic hepatic resection for completely exophytic hepatocellular carcinoma on cirrhosis. J. Hepatobil. Pancreat. Surg., 2005, 12:488.
4. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHORET, D., BOETI-SARBU, P., STANCIULEA, O., KOSA, A. - Laparoscopic liver surgery. Analysis of a series of 61 patients. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:343.
5. CHAMPAULT, A., DAGHER, I., VONS, C., FRANCO, D. - Laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol. Clin. Biol., 2005, 29:969.
6. DESCOTTES, B., GLINEUR, D., LACHACHI, F., VALLEIX, D., PAINEAU, J., HAMY, A., MORINO, M., BISMUTH, H., CASTAING, D., SAVIER, E., HONORE, P., DETRY, O., LEGRAND, M., AZAGRA, J.S., GOERGEN, M., CEUTERICK, M., MARESCAUX, J., MUTTER, D., DE HEMPTINNE, B., TROISI, R., WEERTS, J., DALLEMAGNE, B., JEHAES, C., GELIN, M., DONCKIER, V., AERTS, R., TOPAL, B., BERTRAND, C., MANSVELT, B., VAN KRUNCKELSVEN, L., HERMAN, D., KINT, M., TOTTE, E., SCHOCKMEL, R., GIGOT, J.F. - Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg. Endosc., 2003, 17:23.
7. GIGOT, J.F., GLINEUR, D., AZAGRA, J.S., GOERGEN, M., CEUTERICK, M., MORINO, M., ETIENNE, J., MARESCAUX, J., MUTTER, D., VAN KRUNCKELSVEN, L., DESCOTTES, B., VALLEIX, B., LACHACHI, F., BERTRAND, C., MANSVELT, B., HUBENS, G., SAEY, J.P., SHOCKMEL, R. - Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors. Preliminary results of a Multicenter European Study. Ann. Surg., 2002, 236:90.
8. CHERQUI, D., HUSSON, E., HAMMOUD, R., MALASSAGNE, B., STEPHAN, F., BENSAID, S., ROTMAN, N., FAGNIEZ, P.L. - Laparoscopic liver resections: a feasability study in 30 patients. Ann. Surg., 2000, 232:753.
9. CHO, A., ASANO, T., YAMAMOTO, H., NAGATA, M., TAKIGUCHI, N., KAINUMA, O., SOUDA, H., GUNJI, H., MIYAZAKI, A., NOJIMA, H., IKEDA, A., MATSUMOTO, I., RYU, M., MAKINO, H., OKAZUMI, S. - Laparoscopy- assisted hepatic lobectomy using hilar Glissonean pedicle transection. Surg. Endosc., 2007, 21:1466.
10. BELLI, G., FANTINI, C., D'AGOSTINO, A., BELLI, A., CIOFFI, L., RUSSOLILLO, N. - Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy: a safer and faster technique. J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg., 2006, 13:149.
11. LESURTEL, M., CHERQUI, D., LAURENT, A., TAYAR, C., FAGNIEZ, P.L. - Laparoscopic Versus Open Left Lateral Hepatic Lobectomy: A Case-Control Study. J. Am. Coll. Surg., 2003, 196:236.
12. DESCOTTES, B., LACHACHI, F., DURAND-FONTANIER, S., SODJI, M., PECH DE LACLAUSE, B., VALLEIX, D. - Traitement laparoscopique des tumeurs solides et kystiques du foie.Étude de 33 cas. Ann. Chir., 2000, 125:941.
13. DESCOTTES, B., LACHACHI, F., SODJI, M., VALLEIX, D., DURAND-FONTANIER, S., PECH DE LACLAUSE, B., GROUSSEAU, D. - Early Experience With Laparoscopic Approach for Solid Liver Tumors: Initial 16 Cases. Ann. Surg., 2000, 232:641.
14. CADIERE, G.B., TORRES, R., DAPRI, G., CAPELLUTO, E., HIMPENS, J. - Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy for metastatic colorectal tumor. Surg. Endosc., 2005, 19:152.
15. DIXON, E., VOLLMER, C.M., BATHE, O.F., SUTHERLAND, F. - Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection. Am. J. Surg., 2005, 190:75.
16. AZAGRA, J.S., GOERGEN, M., GILBART, E., JACOBS, D. - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy: technical aspects. Surg. Endosc.,1996, 10:758.
17. SAMAMA, G., CHICHE, L., BREFORT, J.L., LE ROUX, Y. - Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumors.Surg. Endosc., 1998, 12:76.
18. KANEKO, H., TAKAGI, S., SHIBA, T. - Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series. Surgery, 1996, 120:468.
19. LAPORTE, J., HAMY, A., PAINEAU, J., VISSET, J. - La chirurgie coelioscopique pour tumeur bénigne du foie. À propos de 5 observations. J. Chir., 1996, 133:432.
20. ROBLES, R., ABELLAN, B., MARIN, C., FERNANDEZ, J.A., RAMIREZ, P., MORALES, D., RAMIREZ, M., SANCHEZ, F., PARRILLA, P. - Laparoscopic resection of solid liver tumors. Presentation of our experience. Cir. Esp., 2005, 78:238.
21. SHIMADA, M., HASHIZUME, M., MAEHARA, S., TSUJITA, E., RIKIMARU, T., YAMASHITA. Y. - Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Surg. Endosc., 2001, 15:541.
22. LINDEN, B.C., HUMAR, A., SIELAFF, T.D. - Laparoscopic stapled left lateral segment liver resection-technique and results. J. Gastrointest. Surg., 2003, 7:777.
23. RAU, H.G. - Laparoscopic liver resections compared with conventional partial hepatectomy. A prospective analysis. Hepatogastroenterol., 1998, 45:2333.
24. BELLI, G., FANTINI, C., D'AGOSTINO, A., BELLI, A., RUSSOLLILO, N. - Laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic patients. H.P.B., 2004, 6:236.
25. HABERSTROH, J., AHRENS, M., MUNZAR, T., WANINGER, J., SALM, R., MATTERN, U., PAULY, E., VON SPECHT, B.U. - Effects of the Pringle maneuver on hemodynamics during laparoscopic liver resection in the pig. Eur. Surg. Res., 1996; 28:8.
26. TAKAGI, S. - Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy. Surg. Endosc., 1998, 12:427.
27. DAGHER, I., PROSKE, J.M., CARLONI, A., RICHA, H., TRANCHART, H., FrRANCO, D. - Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg. Endosc., 2007, 21:619.

• Timeviewed: 6121 times